51.下列何者不適用於甲狀腺掃描? (A)99mTc (B)131I (C)123I (D)125I

關於甲狀腺掃描的資料請參考SNM的『甲狀腺閃爍攝影』,題目所給的四個選項,(A)99mTc可以進入甲狀腺細胞內,但是因為無法繼續進行有機化的動作,因此很快就會被甲狀腺排出,這部份的敘述請參考100年第2次高考第51題,而剩餘的3個選項,都屬於放射碘,因此都能夠被甲狀腺攝取,甚至是合成甲狀腺素,不過我們所要進行的甲狀腺掃描,目的是要透過閃爍攝影機來收集甲狀腺的影像,以便在臨床上能夠協助診斷病況,在這些放射碘裡頭,(B)131I和(C)123I沒有問題,它們所發射的γ-ray能量都夠高,分別是364 keV和159 keV,可是(D)125I所發射γ-ray的能量只有35 keV左右,這麼弱的γ-ray在穿透甲狀腺組織本身時,就已經受到了相當的衰減,等進入閃爍晶體時,又因為現行的γ-camera大致上是針對99mTc來設計的,因此對於125I來說,閃爍晶體的厚度會太厚,這會導致整體影像的解析度下降(請參考100年第1次高考第75題),因此(D)125I在臨床上主要是應用放射免疫分析方面,就甲狀腺而言,可以用來分析血液中甲狀腺素T3、T4以及TSH等等的濃度,並不適合拿來作甲狀腺掃描。


52.治療甲狀腺癌之碘-131(131I),其物理半衰期約為: (A)6小時 (B)3天 (C)8天 (D)21天

核醫會使用到的放射碘相關比較表請參閱下表,另外還有一個129I是用來當校正射源用的,半衰期有1.57×107年那麼久。題目所問131I的物理半衰期約為(C)8天。

核種名稱
半衰期
衰變模式
輻射類型
能量(KeV)
豐度(%)
生產方式
I-123
13h
EC
γ
159
83
迴旋加速器
I-124
4.2d
β+
γ
511
46
迴旋加速器
EC
γ
603
63
I-125
60.1d
EC
γ
35
7
反應爐
X-ray
27-31
137
I-131
8.0d
β-
β-
606
86
反應爐
γ
364
81

53.下列核醫腎臟造影製劑中,何者由尿液排出量最少? (A)99mTc-DTPA (B)99mTc-MAG3 (C)99mTc-DMSA (D)131I-OIH

關於核醫所使用的腎臟造影製劑資料,請參考97年第2次高考第11和13題,在這些藥物裡,除了(C)99mTc-DMSA外,在注射後很快的會被泌尿系統所排泄,因此接受輻射劑量最高的器官都是負責儲存尿液的膀胱壁,只有(C)99mTc-DMSA因為會聚積在腎皮質的細胞裡,在注射後2小時也只有16%會排泄至尿液中,導致接受輻射劑量最高的器官是腎臟,所以說這題的答案是(C)99mTc-DMSA。


54.下列何種檢查不建議用來評估甲狀腺髓質癌(medullary carcinoma of the thyroid)? (A)131I-NaI造影 (B)131I-MIBG造影 (C)111In-octreotide造影 (D)18F-FDG PET

這題和99年第2次高考第47題問的差不多,在甲狀腺裡,為數最多也是主要的細胞就是濾泡細胞,它們會圍成一些直徑很小的濾泡,然後把甲狀線球蛋白(用來和碘結合形成甲狀腺素的蛋白質)分泌到裡頭,然後再把碘也分泌進去,這些濾泡細胞所圍成的濾泡就是真正合成甲狀腺素的工廠。而在這些濾泡以及濾泡細胞的週邊,還存在著一些細胞,我們稱之為C細胞或是副濾泡細胞,它們的數量較少,只佔甲狀腺細胞的不到1%,主要的功能就是分泌降鈣素。
甲狀腺髓質癌MTC其實是很罕見的癌症,大約只佔甲狀腺類癌症的5~10%而已,這些細胞的特徵是裡面的粒線體會變的很巨大,而且在發病時,體內的降鈣素濃度有可能會增加,有時候還會分泌ACTH而導致Cushing's syndrome庫辛氏症,同時會分泌somatostatin體抑素以及在細胞表面也容易會出現CEA的抗原。根據研究指出如果患者曾罹患某些基因型的嗜鉻性細胞瘤,有一定的比例在日後也會罹患甲狀腺髓質癌,這種癌細胞的生長速度很慢,初期有可能會轉移到頸部的淋巴結,接著有可能會轉移至縱隔腔,遠端的轉移多出現在肝臟、骨骼和肺,在偶然的機會下會出現在腦部。目前主要的治療方式是手術切除,化療和放射性治療的效果並不佳,因此在臨床上我們就得找出腫瘤的原發以及轉移的位置。以核醫傳統的甲狀腺的掃描來說,首選就是(A)131I-NaI,可是這些細胞雖然是位於甲狀腺裡,但並不會製造甲狀腺素,也就是說它不會去攝取碘,所以沒有辦法利用放射性碘來找到它們,所以我們就得另外尋找適當的藥物,才能找到這些癌細胞,那麼核醫手頭上有那些藥物比較好呢?包括了:99mTc、99mTc(Ⅴ)-DMSA、201Tl、99mTc-MIBI、123I/131I-MIBG、111In-octreotid、18F-FDG、一些單株抗體如123I/131I/111In-CEA、以及更罕見的CCK/gastrin的receprot影像,這些藥物在94年第1次高考第42題中都作過簡單的敘述,我在這裡稍微再作一些說明:
99mTc:這個藥物可以作初步的甲狀腺診斷,如果所懷疑的結節在甲狀腺的影像是屬於熱結節的影像,那麼代表是有功能的甲狀腺組織,這樣是甲狀腺髓質癌的機會就很低,但如果是冷結節的話,就需要作進一步的檢查來確認。

99mTc(Ⅴ)-DMSA:這是由日本人所發明用於腫瘤掃描的藥劑,較特殊的一點是它結合的Tc-99m是處於+5價的狀態,目前這個藥物是用於診斷甲狀腺髓質癌的主流藥物,不論是原發或者是復發的腫瘤,敏感度可達50~80%,照相的時間是打針後2~3小時,它可以同時觀察到軟組織與骨骼的病變,照相時可以加作SPECT來與CT或MRI作影像融合以增加診斷率。根據參考資料的說明,在注射後2小時,可以見到鼻腔、淡淡的骨骼、乳房、心臟、肝臟以及脾臟的正常分佈,不過根據過去的使用經驗,其實在甲狀腺和腎臟都有很強的聚積,其實並不容易找到甲狀腺髓質癌細胞,參考資料上說會出現這樣的現象,應該是藥物的製備上出了問題,或者是沒有先做好病患的篩選,才會有這樣的情況,可惜後來沒有機會再使用這個藥物,就沒辦法作進一步的確認。在這個藥物的使用上,主要是用於手術後的追蹤,在國外也有人試著以188Re和186Re來標幟DMSA,這些藥物的分佈狀況和99mTc(Ⅴ)-DMSA幾乎一樣,因為這兩個核種都會釋放β粒子,因此可用於治療方面的用途,只是使用者還不多,沒有更進一步的資料可供參考。

201Tl:這個藥物因為會聚積在腫瘤細胞裡,因此可用於診斷甲狀腺髓質癌,過去曾有研究報告指出,檢查的敏感性高達91%而特異性更高達100%,不過我想效果應該沒有那麼好,在頸部的偵測率可能還可以,可是對於遠端的轉移方面,因為201Tl的分佈有點廣,加上在肺以及肝臟都有非特異性的攝取,會影響到判讀的結果,因此不是個良好的偵測藥物。

99mTc-MIBI:這個藥物也同樣被使用於診斷甲狀腺髓質癌,不過因為敏感性和特異性表現的都普通,因此使用的人不多。

123I/131I-MIBG:雖然說這個藥物的使用經驗非常的不好,整個靈敏度和特異性也很差,不過就是有少部份的患者的遠端轉移甲狀腺髓質腫瘤會攝取MIBG,加上曾罹患嗜鉻性細胞瘤的人,也有得到甲狀腺髓質癌的可能,因此還是會試著使用這個藥物來作診斷,在使用上,如果患者還沒有作全甲狀腺切除的手術,檢查前要記得讓患者服用SSKI或Lugol's solution,以避免剩餘的甲狀腺攝取到放射碘而影響診斷。

111In-octreotid:甲狀腺髓質癌細胞和其他許多的神經內分泌腫瘤一樣,細胞表面都會有somatostatin體抑素的接受器,因此就可以利用111In-octreotid來作檢查。

單株抗體如123I/131I/111In-CEA、以及111In-anticalcitonin(抗降鈣素抗體):這些單株抗體都是針對前面所提到甲狀腺髓質癌細胞本身的特性所設計的,不過由於目標器官與背景的活性差距並不大,因此偵測的效果並不好。

CCK/gastrin的receprot影像:這個真的是很罕見,只是有學者發現甲狀腺髓質癌細胞會有CCK(膽囊收縮素)/gastrin(胃泌素)的接受器,所以就研發了一些藥物來作測試。

18F-FDG:藉由PET/CT的高解析度,這個大概是目前用於診斷甲狀腺髓質癌最佳的藥物了。
寫了這麼多藥物,其實這就代表甲狀腺髓質癌是個不容易偵測的癌症,有這麼多種的藥物,可是每個效果都不太好,所以這又回到一開始所講的,臨床上首度發現罹癌時還是會利用CT來尋求解剖上的幫助,以開刀治療為主,而在開完刀後作後續追蹤時,因為解剖位置已經改變,這時才會選擇核醫作為輔助的角色,來尋找轉移或者是復發的癌細胞,藥物的選擇性比題目所給的選項還要多很多,只要記得別用(A)131I-NaI就好了。


55.在99mTc標幟紅血球的方法中,何者標幟效果最好? (A)體內標幟法(in vivo) (B)體外標幟法(in vitro) (C)改良式體內標幟法(modified in vivo) (D)都差不多

關於以99mTc來標幟紅血球的敘述請參考96年第2次高考第4題以及100年第2次高考第58題,至於標幟的效率如何,不同的參考資料多少會有一點差異,不過大致上來說,
(A)體內標幟法(in vivo)的標幟效率大約是85~95%;
(B)體外標幟法(in vitro)的效率大約是在95%以上;
(C)改良式體內標幟法(modified in vivo)的效率為90~93%;
因此是(B)體外標幟法(in vitro)標幟效率最好。


56.以核醫方法評估膽道閉鎖(biliary atresia)時,常會給下列何種藥物,以刺激膽汁排泄? (A)phenobarbital (B)Lugol's solution (C)beta-blocker (D)制酸劑

關於膽道閉鎖(biliary atresia)的評估,核醫會用99mTc-DISIDA來作膽道攝影,看看所注射的藥物會不會排泄到腸子裡,如果腸道裡出現了活性,那麼當然是最好,如果不幸我們在腹部見不到藥物的聚積,那麼這新生兒就有很高的機率是膽道閉鎖,必需緊急開刀將腸道與肝臟作接合的手術,才能解決膽汁無法排泄的問題,關於這部份的資料請參考97年第1次高考第1題的內容,另外就膽道攝影方面的應用和說明可以參考一下96年第1次高考第31題的敘述。
在檢查的時候,因為被檢查的對象應該是新生兒,所以我們必需先作一些檢查前的準備。為什麼呢?我們用來診斷的藥物99mTc-DISIDA的代謝途徑跟膽紅素幾乎相同,都是要先被肝臟代謝,才能夠順著膽管流至腸道裡。所以說我們想確定的,是所注射的藥物有沒有被肝臟排泄到腸子裡,但是萬一新生兒的肝臟根本就沒有能力代謝99mTc-DISIDA,那麼所注射的藥物根本就不會排到腸子裡,在這樣的情況下,就很有可能會誤判成膽道閉鎖。因此我們得先解決新生兒肝臟的問題,首先會造成肝臟無法代謝藥物的情況主要有兩種,第一是新生兒的肝臟尚未完全發育成熟,所以我們得想辦法讓新生兒吃一些藥物,促進肝臟裡負責代謝膽紅素的酵素系統早一點成熟。第二個情況是新生兒還在媽媽肚子裡的時候,就因為媽媽的肝炎,垂直傳染而導致新生兒也得了肝炎,因此無法將藥物代謝,在這種情況下,我們也是一樣要想辦法恢復肝臟的功能。
要解決這兩個肝臟的問題,我們可以在檢查前連續5天每天2次口服phenobarbital 5 mg/kg,這是一種誘發酵素產生的藥物,能促使膽紅素的合成及排泄,這樣不論是肝臟未成熟或者是肝炎的情況,都能促使肝臟代謝99mTc-DISIDA,在經過了這樣的處理後,我們才能夠確認新生兒的肝臟有能力將放射藥物代謝,如果我們在腸道內還是找不到活性,才能判斷是膽道閉鎖。


57.除了99mTc-dimercaptosuccinic(DMSA)以外,下列何種核醫藥物較適合作為腎臟皮質造影? (A)99mTc-mercaptoacetyltriglycine(MAG3) (B)99mTc-diethylenetriaminepentaacetic acid(DTPA) (C)99mTc-glucoheptonate(GHA) (D)99mTc-pertechnetate

我想這題還是得參考97年第2次高考第11和13題,我將其中的敘述摘列於下:
99mTc GH
這是一個99mTc為+5價的藥物,在經由靜脈注射後,99mTc-GH主要是分佈在細胞外的空間,它和血漿中的蛋白質會呈現鬆散的結合(在注射後1~6小時有50~75%),並不會和紅血球之間有什麼的結合,因此很快的就會被腎臟所排泄,大約在注射後2小時,就有約50%的藥劑會被排泄到尿液中,在24小時後則高達71%,在腎臟的排泄途徑是經由腎絲球的過濾以及腎小管的分泌,在一開始注射的時候,99mTc-GH的體內分佈狀況和99mTc-DTPA相當類似,都只會存在於血管內,因此接著就會聚積在尿液排泄的位置,不過接下來這兩個藥物就出現不同的表現,99mTc-GH會因為會結合在腎小管上,因此約有12%會殘留在腎皮質裡,因此99mTc-GH有著多方面的用途,在注射後的初期和99mTc一樣可以觀察到藥物在腎臟中被收集並排泄的情況,而在注射後的晚期,則會類似於99mTc-DMSA,可以見到腎實質的影像,不過99mTc-GH留在腎實質的比例較99mTc-DMSA少,因此當要觀察腎實質影像時所需要的劑量必須高一些(GH為10~15 mCi,DMSA為5 mCi)。臨床上99mTc-GH的用途則是評估腎臟的灌注情況、兩腎臟的相對功能以及泌尿系統的病變方面。99mTc-GH的另一個非主要的排泄途徑是肝膽道系統,不過除非病患的腎功能極差,否則並不容易見到肝膽道的影像。

99mTc-DMSA
這是一個99mTc為+3價的藥物,在經由靜脈注射後,99mTc-DMSA和血漿中的蛋白質會呈現鬆散的結合,在注射後1小時有75%的結合,在24小時後則增為90%,只有極少的部分會擴散至紅血球中,經由腎臟排泄的比例很低,在注射後2小時也只有16%會排泄至尿液中,99mTc-DMSA會緩慢的聚積在腎皮質的部位,然後就固定在那裡,主要是位於近曲小管的細胞裡。經過腎臟的顯微穿刺結果顯示,藥物聚積的機制是藉由將腎小管周邊血液中的藥物萃取出來,然後再固定至腎皮質的細胞中。根據實驗的結果證實,99mTc-DMSA這種主動攝取的過程並不會被一些會促進尿酸排泄及阻斷腎小管再吸收的藥物所抑制,因此可以證實99mTc-DMSA在腎臟運輸的機制和其他核醫腎小管的藥劑(99mTc-MAG3及131I-OIH)是不相同的,雖然說有些許未與蛋白質結合的99mTc-DMSA會被腎絲球過濾掉,不過目前認為這被濾掉的部分並不會被再吸收而聚積在腎皮質中。曾有研究指出,聚積在腎皮質細胞中的藥物是結合在細胞中的蛋白質以及微粒體。大約在注射5 mCi 99mTc-DMSA的6小時後,最多會有40%的藥物會結合在在兩個腎臟內,最佳的造影時間是注射後的4至5小時,不過在注射後2小時的影像也還可以接受,由於此藥物和蛋白質結合的比例極高,因此經由腎絲球過濾的比例很低,使得我們無法用此藥物來觀察腎臟的泌尿系統,不過也因為它的高腎皮質結合比例和較低的尿液排除比例,因此在偵測腎皮質異常時的絕佳藥劑,而且在評估兩腎之間的相對功能時也很有用。在99mTc-DMSA的影像中出現冷區的位置有可能是急性腎盂腎炎、疤痕組織、腫瘤等等的情況。
因此在無法使用99mTc-DMSA來作腎皮質攝影時,(C)99mTc-glucoheptonate(GHA)因為也會有部份能聚積在腎皮質裡,符合題目的要求,不過可惜的是,99mTc-GHA應該已經退出核醫藥物的市場,買不到了。


58.下列何種放射製劑可同時用於評估肝臟細胞功能及膽道通暢? (A)99mTc-sulfur colloid(硫膠) (B)99mTc-macroaggregated albumin(MAA) (C)99mTc-iminodiacetic acid(IDA)衍生物 (D)99mTc-albumin colloid

這題請參考96年第1次高考第31題的敘述,答案是(C)99mTc-iminodiacetic acid(IDA)衍生物,因為這個藥物必須經由肝臟代謝後才會排至腸道,因此才能夠拿來做肝臟細胞功能及膽道通暢的評估,(A)99mTc-sulfur colloid(硫膠)因為會被肝臟、脾臟以及骨髓中的巨噬細胞吃掉,所以可以拿來做肝臟、脾臟以及骨髓的掃描,(B)99mTc-macroaggregated albumin(MAA)則因為顆粒太大會卡在肺部的微血管,因此可以做肺部的灌注掃描,(D)99mTc-albumin colloid是一個有歷史的藥物,當時一開始是以131I來標幟的,後來又研發出了以99mTc標幟的方法,這個藥物一開始研發的目的是為了要做肝臟的掃描,檢查的原理和99mTc-SC一樣,只是它的顆粒稍稍大了一些,後來在99mTc-SC研發成功後,就比較少見到有人使用這個藥物了,過去我們有用過此藥物來對一些腸道吸收有問題的病患,他們體內的蛋白質會不斷流失,我們藉由此藥物來判斷出了他們體內的蛋白質是經由腸道流失的。


59.99mTc(V)-dimercaptosuccinic acid(DMSA)適於追蹤下列何種甲狀腺腫瘤? (A)濾泡型(follicular type) (B)乳突型(papillary type) (C)髓質型(medullary type) (D)赫色細胞型(Hurthle's cell type)

甲狀腺癌的發生比例並不高,只佔全部癌症的1~2%,其中比較容易處理的分化良好型(乳突癌和濾泡癌)的比率更是高達95~98%,只有極少的部份是無法以放射碘治療的甲狀腺髓質癌和未分化甲狀腺癌。題目所問的99mTc(V)-DMSA是一個用來偵測甲狀腺髓質癌的藥物,這部分可以參考本頁中第54題的敘述,以及96年第2次高考第62題,關於這個藥物和99mTc-DMSA的比較則請參考99年第2次高考第9題,這個藥物主要是用於追蹤(C)髓質型(medullary type)的甲狀腺腫瘤。而一般分化良好型的甲狀腺腫瘤(參考95年第1次高考第4題)之所以會區分為濾泡型和乳突型,主要是根據顯微鏡裡的細胞型態來命名的,這兩種癌細胞最初都是由濾泡細胞所轉變來的,只是因為癌化的方向不太相同,因此它們的組織學型態就慢慢變得有點不太一樣,不過這兩種癌細胞因為都還保留有甲狀腺細胞的基本功能,因此我們還能夠使用放射碘來尋找並誅殺它們,所以它們兩個才會歸類成分化良好型甲狀腺癌,其中甲狀腺乳突癌算是最常見的甲狀腺癌,佔甲狀腺癌的80%以上。至於選項(D)赫色細胞型(Hurthle's cell type)其實也是根源於濾泡細胞,它比較麻煩一點,因為它對放射碘的吸收較少,不過卻還會分泌甲狀腺球蛋白,因此在治療上,還是以全甲狀腺切除比較保險。


60.下列有關NP-59臨床應用的敘述,何者錯誤? (A)為腎上腺皮質影像之放射藥劑 (B)注射藥劑前需用SSKI或Lugol's solution保護甲狀腺 (C)放射核種為111In (D)應用高能平行孔準直儀

關於NP-59於腎皮質檢查的應用請參考99年第1次高考第16題以及參考網站內核醫的檢查中的『NP59腎上腺皮質』,這是個以131I標幟的藥物,因此為了預防標幟不完全的131I會傷害到甲狀腺,因此必需在(B)注射藥劑前需用SSKI或Lugol's solution保護甲狀腺,使用的方法請參考99年第2次高考第38題,也因為所使用的核種為131I,它的γ-ray能量為364 KeV,所以所搭配的準直儀的鉛隔必需夠厚才能阻擋非垂直入射的γ-ray,因此只有(D)應用高能平行孔準直儀才行,不過由於131I-NP-59的使用劑量只有0.5~1 mCi,再加上高能準直儀靈敏度較低,因此照相的時候所花費的時間會稍微久一點。這題中錯誤的敘述是(C)放射核種為111In,應該是131I才對。