11 臨床上可將下列何種放射製劑氣霧化成小懸浮粒子(aerosol particles)，以進行肺通氣掃描？ (A)Xe-133 (B)Tc-99m DMSA (C)Tc-99m DTPA (D)Tc-99m MAG3

關於這一題，我想在98年第1次高考第20題中應該是已經寫的很清楚了，答案是(C)Tc-99m DTPA。

12 下列有關I-123 的敘述何者正確？ (A)可用作甲狀腺癌病治療 (B)半衰期約8天 (C)用迴旋加速器製造 (D)光子能量約511 keV

I-123這個元素對於核醫的造影來說，幾乎是個完美的核種，半衰期短只有13.2小時，而且γ-ray的能量剛好是適合碘化鈉NaI(Tl)晶體偵測範圍的159 KeV，這樣病患所接受的輻射劑量就不會太高，它的製造方式是經由迴旋加速器，以Xe-124 (p,2n)--> Cs-123--> Xe-123 --> I-123的方式製造，
Cs-123的半衰期很短只有5.8分鐘，因此很快就會衰變成Xe-123，
Xe-123的半衰期稍微長一些為2小時，最後才衰變為最終產物I-123，
I-123主要是以EC電子捕獲的方式進行衰變，衰變成Te-123。
I-123由於不會釋放β粒子，因此所以在進行甲狀腺的造影時，就不像使用I-131那樣會給病患帶來那麼多的劑量，如果說I-123真的有什麼缺點的話，那就是價格太昂貴，以及因為半衰期短而造成經營成本的增加。核醫會使用到的放射碘相關比較表請參閱96年第2次高考第80題， 至於可用作甲狀腺癌病治療的是I-131，相關資料請參考97年第1次高考第64題以及98年第1次高考第35題。

13 某放射樣品在每次計數時間為20±1分鐘時所得的平均計數(count)為9390±95，可得每分鐘為470±N個計數，則N等於多少？ (A)96 (B)72 (C)48 (D)24

這是計測值之間相除的計算，真正的計測值為9390÷20=469.5，至於標準偏差的部分的計算則可以列出下列算式來求得：
(N/469.5)^2=(1/20)^2 + (95/9350)^2=0.0025+0.001=0.0026
開根號後N/469.5=0.051
N=23.94
經過計算答案是(D)24
至於公式怎麼來的，就請大家去翻一翻放射物理的課本吧！

14 正子斷層掃描儀(PET)主要是偵測正子與電子互毀(annihilation)後產生之兩個光子，此兩光子運動方向的夾角為： (A)45° (B)90° (C)120° (D)180°

大致上來說，當正子與電子互毀(annihilation)後產生之兩個光子，應該是呈方向相反的方向運動 ，也就是夾角為(D)180°，兩光子所具備的能量為511 KeV，是來自於兩個電子質能互換的結果，不過如果認真去探究互毀反應發生的過程，就會發現有部份的正子在自母核種蛻變射出後，在其攜帶的能量尚未消耗殆盡時就與電子發生互毀反應，因此原本應該出現成對180°反向移動的2γ個-ray，移動的方就會稍稍偏移，就不會是180°，因此這也是正子造影中無法克服的誤差來源之一。

15 何種核反應使O-18變成F-18？ (A)(p, α) (B)(n, p) (C)(n, γ) (D)(p, n)

關於放射核種的製造方式請參考91年第2次檢覈考第27題，由於F-18是利用迴旋加速器生產的，在靶物質式O-18的情況下，由於最終產物F-18在質量數上並沒有變化仍然是18，只有原子序加1，因此就道理上推論，最有可能發生的反應就是O-18的原子核遭受到質子的撞擊，在質子撞進原子核裡的同時，核內的一個中子被擠出了原子核外，因此就發生了這個反應式O-18(p,n)-->F-18。如果說想知道更完整的反應及生產流程，那麼就可以參考97年第2次高考第1題的敘述。

16 下列有關131I-NP-59掃描之敘述，何者錯誤？ (A)可用以診斷庫辛氏症(Cushing’s syndrome) (B)使用軟便劑可以減少病人腸道放射劑量 (C)合併使用dexamethasone可以減少腎上腺放射曝露劑量 (D)使用低能量(low energy)準直儀進行全身造影

關於I-131 NP59掃描的資料可以參考網站內核醫的檢查中的『NP59腎上腺皮質』、97年第2次高考第25題以及51題，簡單的來說，I-131 NP59是一種放射碘標誌的膽固醇，在經由靜脈注射後，會與體內的low-density lipoproteins低密度脂蛋白(LDL)結合，然後藉著LDL的receptor給傳送至細胞內，由於膽固醇是腎上腺steroid類固醇類荷爾蒙的前驅物，因此腎上腺會藉著LDL的協助而吸收NP-59這個藥物，之後呢NP-59會被酯化而儲存在腺體細胞的脂肪池內，因此我們會看到腎上腺皮質上會聚積NP-59，在實際上應用到臨床上的檢查時，就必須視疾病的種類而有不同的前處理方式。當懷疑是(A)庫辛氏症時，由於這個疾病主要是腦下垂體的疾病所引起，也有部份是原發性腎上腺腫瘤所造成，目前主要是由抽血檢驗來鑑別，當利用NP-59來鑑別時，我們不會給予dexamethasone來抑制腦下垂體分泌ACTH，因此如果影像上出現攝取量相同的腎上腺皮質時，那麼就算是ACTH依賴型，也就是腦下垂體疾病所引起的，或者是有除了腦下垂體之外的ACTH分泌來源所造成，如果只有兩側的腎上腺皮質影像強度不對稱，那麼就歸類於ACTH非依賴型，可能是單側腎上腺皮質增生，當然還有一些特殊的狀況例如腎上腺腫瘤等等情況，不過這裡就不再深入討論了。另外如果說是在CT上發現腎上腺有腫瘤，要鑑別是良性的腎上腺皮質增生，或者是腎上腺皮質腫瘤，那麼就必須使用dexamethasone來抑制ACTH的分泌，dexamethasone(DS)進行抑制的原理是因為由人工合成的DS其效力是原本體內cortisol強度的30倍，因此會強烈的抑制腦下垂體分泌 ACTH，在這個情形下，因為佔腎上腺皮質分泌最大宗的cortisol會被抑制不會分泌，於是正常的細胞不會顯影，此時會顯影的就只剩下主要不是經由ACTH機制調控的腎上腺皮質最外層所分泌的adlosterone，在正常的情況裡，因為沒有ACTH刺激加上adlosterone原本的分泌量就不多，因此在掃描的過程中應該不會出現足夠的NP-59聚積而顯像，但是不正常的細胞如腺瘤或是腎上腺皮質增生時，則因為皮質增生時分泌會很旺盛加上腫瘤細胞原本就不因ACTH被抑制而停止分泌，因此在掃描的過程中會而聚積NP-59而顯像。在(B)選項中，由於I-131 NP59的排泄途徑主要是經由肝臟然後排泄到腸胃道，因此適時的給予軟便劑加速NP59的排泄除了可以避免腸胃道背景活性的干擾外，對於減少腸道輻射劑量也是挺重要的事。(C)的部份因為在服用dexamethasone的情況下，正常的腎上腺細胞因為不會分泌cortisol，因此不會出現足夠的NP-59聚積而顯像，也就是說所接受到的輻射劑量會降低，不過這並非是這藥物DS在這檢查中所扮演的主要角色，只是剛好兼備這個好處罷了，在這項檢查中比較需要注意到的輻射防護措施是得在注射藥劑前服用SSKI或Lugol’s Solution保護甲狀腺，這是一種飽和的碘化鉀溶液，作用是保護甲狀腺不被游離的放射碘所傷害，詳細內容請參考93年第2次高考第16題和52題，至於(D)的敘述則是錯誤的，因為這個藥物是以I-131來標，因此要用γ-camera來攝影時就必須考慮I-131的高能γ-ray(364 KeV)，所以此時必須搭配上高能的準直儀才行，造影時並不需要作到全身造影，只需針對腎上腺的部位作部造影即可，只有在進行腎上腺髓質造影時，因為這種腫瘤會沿著中樞神經分佈，因此才需要進行全身造影，詳情請用考題檢索查詢『MIBG』即可得知。

17 三相式骨骼掃描(three-phase bone scan)在蜂窩性組織炎處的典型表現為何？ (A)血流相(blood flow)、血池相(blood pool)、延遲相(delayed image)皆呈現正常 (B)血流相(blood flow)、血池相(blood pool)、延遲相(delayed image)皆呈現異常 (C)血流相(blood flow)、血池相(blood pool)呈現異常、但延遲相(delayed image)則正常 (D)血流相(blood flow)、血池相(blood pool)呈現正常、但延遲相(delayed image)則異常

三相式骨骼掃描的相關資料可以參考98年第2次高考第42題以及97年第2次高考第42題的敘述。由於蜂窩性組織炎是處於發炎的一種狀態，因此會有紅腫熱痛的生理標表徵，也就是說該處的血流量會比週遭組織來的多，因此如果我們對其進行三相式骨掃描的話，就可以發現在flow和pool的時候，患處在影像上會出現很明顯的熱區，不過在delay時，由於藥物的聚積和骨骼有關，蜂窩性組織炎則為只侵犯到軟組織，因此並不會呈現熱區。所以答案是(C)。在臨床的治療上，蜂窩性組織炎是屬於局部的感染，處理上雖然麻煩，但是因為只侷限在一個部位，利用清創手術或抗生素就能有效的控制，可是如果處理不當，讓原本是真皮層的發炎進一步侵犯到骨骼時，也就是骨髓炎時，病菌就會隨著骨髓裡的血液流竄到全身，變成菌血症，這時候就很難控制，一不注意就會造成敗血症而有生命的危險，因此三相式骨骼掃描用於分辨蜂窩性組織炎及骨髓炎在臨床上的確是非常重要的工具。

18 病人注射99mTc-MAA接受肺部灌注攝影(lung perfusion scan)時，採下列何種姿勢最適當？ (A)俯臥 (B)仰臥 (C)站立 (D)坐姿

關於肺灌注掃描可以參考網站內SNM的肺閃爍攝影之程序導讀，另外在96年第1次高考第50題也有相關的敘述，由於肺部灌注掃描是利用Tc-99m MAA這種直徑介於10-100 μm的顆粒來進行檢查，當自靜脈注射後，藥物顆粒會隨著血液的循環而卡在肺部的微血管裡，藉此來觀察肺部血管是否有發生阻塞的情形，因此在檢查時就必須要想辦法讓這些小顆粒的藥物能夠均勻的分布在肺臟裡，在注射Tc-99m MAA時必須注意的事情很多，像是必須躺著打針，這樣藥物分佈的情形比較不會受到重力影響而多沈積在肺的下緣，如果病患必須直立才能呼吸的話，儘可能地將其維持在仰躺的姿勢。注射前也必須將藥物搖晃均勻，以避免藥物在長時間的運送過程中沈積在針筒的底部導致注射入靜脈時會造成肺部出現不均勻的影像，另外注射時也不可以直接以注射針筒注射入靜脈，必須先設置好三向式注射導管，以生理食鹽水將注射路徑稍加沖洗之後，避免血液與Tc-99m MAA接觸發生凝結現象，造成顆粒過大的情形，當顆粒過大時有可能會卡在肺部的小動脈上，阻塞了後面的血流，因而讓人誤判為肺栓塞的情形。另外在注射前請病患稍稍咳嗽一下或者是深呼吸，都有助於增加肺部的血流量，對於Tc-99m MAA的分佈都有一定程度的幫助，所以說做肺灌注掃描時要(B)仰臥著來打針，至於檢查時是要採直立或者是仰躺的方式，其實都可以，如果說病患也有接受肺通氣掃描的話，通氣和灌注的掃描姿勢必需相同，因為直立和仰躺時肺部的體積並部相同，橫隔膜的運動方式也不同，因此必需要特別注意，以免在比較影像時造成誤判。

19 進行直接核醫膀胱攝影(direct radionuclide cystography)時，必須從何種途徑給與放射製劑？ (A)口服 (B)靜脈注射 (C)經導尿管注射 (D)經腰椎穿刺注射

這題的內容剛好之前有整理過，核醫膀胱攝影是在檢查病人是否有尿液自膀胱回流至輸尿管甚至是腎臟的情形，也就是膀胱輸尿管迴流(vesicoureteral reflux)的檢查，檢查方法有分direct和indirect兩種，都是觀察病人排尿時是否會因為壓力的關係而在輸尿管處出現增強亮度的影像，詳細的內容請參考96年第2次高考第45題以及92年第2次高考第26題的內容。在direct法中，是將病人置膀胱導管，(C)經導尿管注射將Tc(只要有活性即可不一定需要腎造影製劑)注入膀胱中；indirect法則是利用DTPA或是MAG3自(A)靜脈注射製劑，讓其因腎臟排泄而流至膀胱處。兩種方法各有優缺點，direct法病人的膀胱所受劑量比較小，而且影像清晰無背景干擾，但是要幫病人插膀胱導管，有點困難；indirect法因為放射製劑都會跑到膀胱，因此膀胱所受的劑量較大，而且當病人的腎功能不佳時，身體會有相當多的背景活性，增加處理及判讀影像上的難度，好處是順便可觀察腎功能的好壞，判斷是否因尿逆流而造成腎臟的損傷，而且病人只要打針即可，檢查的流程簡單許多，綜合來說direct法是較準確的做法。

20 用於檢查發炎部位的Ga-67在體內何處聚積屬於異常情形？ (A)肺 (B)肝、脾 (C)胃腸道 (D)骨髓

Ga-67的檢查方式可以參考SNM的Ga-67發炎及腫瘤檢查的程序指南，Ga-67在體內的生理活性與鐵離子是相同的，因此在自靜脈注射之後，Ga-67會很快的和體內運輸和儲存鐵質的蛋白質結合，例如transferrin攜鐵蛋白結合，鐵蛋白ferritin以及乳鐵蛋白lactoferrin，這些蛋白質會將鐵離子運送到需要鐵的地方，像是用來儲存鐵的大倉庫-肝、脾以及負責造血的骨髓，還有在一些分泌的腺體像是鼻咽、淚腺、胸腺和乳房，10％~25％的注射劑量會在注射後24小時內從腎臟排泄掉。超過24小時後，主要的排泄路徑就為腸胃道。在注射後48小時，大約有75％的注射劑量會留在體內，且平均分布在肝、骨頭和骨髓，甚至是一些軟組織上。正常分布是多變的，會在鼻咽、淚腺、胸腺、乳房、肝及脾臟出現聚積增加的情形，我在95年第1次高考第45題有放了些Ga-67掃描的照片可以參考一下。除了上述的正常分佈外，其餘位置出現Ga-67聚積就必須要特別加以注意，像是(A)肺出現聚積時最常見的就是肺炎的情形，有的時候一些類肉瘤也會有這樣的情形，最近我們就遇到了這樣的病例，下面這張圖的肺部就是屬於這類型的聚積，另外在正常的Ga-67影像裡，唾液腺的影像是非常淡的，圖中唾液腺所出現的明顯聚積現象，有可能是類肉瘤侵犯到唾液腺的關係，不過是否如此目前還不太確定，還必需等這名病患的病理報告才能夠確定。