41 一個Moly產生器在星期三早上8點校正為1350 mCi(50 GBq)，從校正日起每天早上7點流洗一次，連續三天，試問校正後第五天中午12點產生器的99mTc之活性是多少mCi？(已知99mTc半衰期為6小時；99Mo半衰期為66小時；99Mo有87％衰變為99mTc) (A)403 (B)351 (C)277 (D)4.3

這題有兩種算法，首先我必須先說明的觀念是，如果說Tc-99M/Mo-99的generator在經過一段時間後都沒有將Tc-99m從generator中沖洗出來的話，那麼這時候就會達成一種瞬時的平衡，此時Tc-99m和Mo-99的活性就會差不多，至於這個時間是多久呢？撇開複雜的計算，時間約是在48-72小時之間，題目敘述的中間有一段『從校正日起每天早上7點流洗一次，連續三天』是在干擾我們思緒的，它只是告訴我們，從那時開始到第5天中午之間，有2天又5個小時沒有流洗generator，就是2×24+5=51小時沒有使用，因此此時的Mo-99和Tc-99m是達到暫時平衡的狀態，這樣在這種狀況下，要計算Tc-99m的活度就只要計算Mo-99的活度就好，因此計算式就會變的非常的簡單，用A=A(0)×e^-λt就行了，把幾個需要的數字先列出來：
A(0)=1350 mCi
t=第五天中午12點=5×24+(12-8)=124 hr
λ=0.693/T=0.693/66=0.0105
因此Mo-99在那時的活度應為1350×e^-(0.015×124)=367.18 mCi
所以說在那個時候Tc-99m的活度大概也是那麼多，所以呢看到選項中的(B)351最為接近，答案就是它沒錯，當然這是比較特殊的算法，比較投機，不過比起正規的算法，實在是簡單太多了，我想出題者應該也不是想真的讓你在那裡絞盡腦汁的回憶該用那個公式來計算。
接下來就進入較複雜的正規計算式，
由於公式的推論很複雜，我直接把推論中較複雜的地方略過，在generator的衰變過程中，子核種的活度就會是A2=λ2/(λ2-λ1)×A1(e^-λ1t-e-^λ2t)+A2×e^-λ2t，
由於只有87%的Mo-99會衰變成Tc-99m，因此這個計算式還必須乘上0.87，變成
A2=0.87×λ2/(λ2-λ1)×A1(e^-λ1t-e-^λ2t)+A2×e^-λ2t，
同樣的在達到瞬時平衡的時候，由於Tc-99m的λ比Mo-99來的大上很多(Tc-99m：0.1153；Mo-99：0.0105)，因此公式中e^-λ2t的值，在代入(48-72小時)後就會變的非常的低，因此在忽略這個數值後，公式就可以簡化為A2=0.87×λ2/(λ2-λ1)×A1(e^-λ1t)，
我們把λ1=0.0105，λ2=0.1153代入，計算式就會變成0.87×1.1×A1(e^-λ1t)，其中A1(e^-λ1t)我們在一開始的時候所計算出來的答案是367.18，因此計算式就成為0.957×367.18=351.39，因此答案就是(B)351。
附帶一提的是，參考書籍上在計算Mo-99會蛻變成Tc-99m的比例時，多半是用86％，不過兩者的差距很小，都是OK的。

42 下列何者不適用於分化良好之甲狀腺癌術後之檢查？ (A)Tc-99m-MIBI (B)Tl-201 (C)F-18-FDG (D)Tc-99m-DMSA

在診斷以及追蹤分化良好型甲狀腺癌的方式包括了超音波導引的細針穿刺，利用專一性高的I-123以及Tc-99m的掃描，或者是不具專一性的放射藥劑Tl-201、Tc-99m MIBI、Tc-99m tetrofosmin以及F-18 FDG來進行全身性的掃描，除此之外追蹤血液中甲狀腺球蛋白的濃度也是相當好的腫瘤指標。一般來說分化良好型甲狀腺癌的轉移主要是發生在肺部和骨頭，其次是腦和肝臟，就分化良好甲狀腺癌的基本定義來說，這些癌細胞還保留了部分的正常甲狀腺細胞的功能，像是製造T3、T4以及甲狀腺球蛋白thyroglobulin(TG)等等(詳見96年第1次高考第10題)，既然如此我們利用放射碘來尋找腫瘤的位置就好了，為什麼還需要用到上述的一些非專一性的放射藥物呢？因為這些轉移的癌細胞有約1/3會變成分化較不佳的甲狀腺癌細胞，這些細胞對於放射碘的攝取能力會很明顯的下降，因此我們才必須藉助其他的藥物來尋找出這些癌細胞，另外呢，分化良好型甲狀腺癌細胞主要分為兩型，分別是乳突性甲狀腺癌(papillary thyroid carcinoma)和濾泡性甲狀腺癌(follicular thyroid carcinoma)，臨床上當甲狀腺出現腫塊，我們可以用超音波導引的細針穿刺來檢視硬塊的細胞是良性或者是惡性的，這個方法對於1公分或者是1公分以下的腫塊蠻好用的，尤其是在診斷乳突性甲狀腺癌時的確是如此，可是當細胞學的檢驗結果是不太能確定細胞的型態，或者是看起來像濾泡細胞的增生時，我們無法確認到底這些細胞是良性還是惡性，這時候利用上述的非專一性放射藥劑就能夠幫的上忙。因此總結的來說，在診斷及追蹤分化良好型的甲狀腺癌時，我們可以用I-131的全身掃描來找出大部分的癌細胞，另外呢還可以用輔助性的非專一性放射藥劑來找出不攝取I-131的癌細胞。
接下來就針對這些非專一性的藥劑來做介紹：
Tl-201：
使用的劑量是74 MBg，於靜脈注射後10-20分鐘開始掃描，如果說甲狀腺中功能低下的結節沒有出現Tl-201聚積的話，那麼該結節是癌細胞的機率就非常的低，大概只有7%，不過在Tl-201聚積的地方，除了可能是惡性結節外，也有可能是甲狀腺瘤(良性的)，麻煩的是光用Tl-201這個藥物是無法區分癌細胞和良性腺瘤的，果真是專一性不足的藥物。
Tc-99m MIBI及Tc-99m tetrofosmin：
這些Tc-99m標幟的陽離子複合物被認為可以區分良性和惡性的甲狀腺結節，當使用這些藥物來檢查的時候，要採用雙相法，第一次收集影像的時間是在靜脈注射後5-30分鐘，這時候藥物聚積的多寡主要是依據結節處的血流強弱而定，因此良性的結節也有可能會出現聚積的情形，第二次收集影像的時間是在注射後30-120分鐘，這時候還殘留的藥物聚積就跟細胞中粒腺體的結合以及強烈的代謝有關，因此此時的聚積就會被高度懷疑是甲狀腺癌細胞，不過理論上是如此，在一些臨床的研究上，這兩個藥物似乎還是無法區分出甲狀腺結節裡的良性的腺瘤adenoma以及惡性的癌細胞，儘管如此，這樣聚積的情況對於治療計劃的擬定還是有著些微的幫助就是了。
F-18 FDG：
這個藥物在近些年來越來越被重視，在區分良性和惡性腫瘤上的靈敏度和專一性上都非常的好，是目前最佳的選擇之一。
因此在題目的選項中，只有(D)Tc-99m DMSA不被用來作分化良好之甲狀腺癌術後之檢查，而是用來偵測甲狀腺髓質癌，這部分可以參考96年第2次高考第62題，另外在98年第1次高考第35題裡也有相關的敘述。

43 下列有關碘-125之敘述，何者正確？ (A)物理半衰期為80天 (B)以β衰變 (C)衰變時釋出35 keV光子 (D)無法用核反應器生產

目前核醫在碘-125的主要應用範圍是RIA，少部分是用來做近接治療(參考96年第1次高考第77題)，關於I-125和I-131的比較可以參考97年第1次高考第71題，以題目的選項的順序來修正的話，(A)物理半衰期為60天；(B)I-125幾乎都是以EC電子捕獲的方式來蛻變，因此多是釋放γ-ray(偶爾也有Augar電子)，(C)衰變時釋出35 keV光子，這不算錯，因為I-125在衰變時所釋放的γ-ray能量有蠻多的，主要是在27和35 keV；(D)關於核醫常用核種的生產方式可以參考91年第2次檢覈考第27題，其中I-125是藉由原子爐來生產的，只是說會先生成Xe-125，然後Xe-125再蛻變為I-125，Xe-124(n,γ)-->Xe-125；Xe-125-->I125，因此這些選項中只有(C)才是對的。

44 下列何者腫瘤標記(tumor marker)為診斷前列腺癌最佳利器？ (A)CA-125 (B)PSA (C)CA-153 (D)AFP

關於一些腫瘤標記(tumor marker)的應用請參考91年第1次高考第45題，攝護腺特異抗原(PSA)是一種分子量約為34,000D的醣蛋白，由攝護腺所分泌，這個分子之所以能夠拿來當作腫瘤標記主要是因為每一公克癌組織較同重的攝護腺肥大或正常組織能製造出更多的PSA，美國FDA也於1994年核准了可以用PSA來作為攝護腺癌的早期檢驗方式，不過單單用這項檢查的結果來判斷往往會有錯估的情形，因為當攝護腺肥大的時候，血液中的PSA濃度也會增加，所以也有人提出了要以free PSA和PSA的比值來作為惡性腫瘤的評估，這是因為當攝護腺發生惡性病變時，分泌結合型PSA的細胞會增生，因此free PSA就減少，所以當free PSA和PSA的比值下降至一定程度時，罹患攝護腺惡性腫瘤的機會就會提高，這部分我就不再深入，因為我認為再深究下去已經超出了考試應有的範圍了。

45 下列用於核醫掃描儀的晶體中，何者相對光輸出(relative light output)最高？ (A)NaI (B)BGO (C)LSO (D)GSO

這一題可以參考93年第1次檢覈考第35題裡的敘述，由於(A)NaI的發光性非常良好，因此一般在比較不同晶體的光輸出時，都是拿NaI當作100％，我把比較的表格放在下面供參考。

46 有關利用99mTc-macroaggregated albumin(MAA)之肺臟檢查，下列敘述何者錯誤？ (A)主要利用於肺臟血流灌注檢查 (B)MAA顆粒大小需控制在20–40微米以便通過肺臟微血管 (C)大約數十萬顆之MAA注入周邊靜脈 (D)配合肺通氣檢查可提高診斷率

這一題請先參考97年第2次高考第7、8以及47題的敘述，還有SNM標準程序中的肺閃爍攝影，現在就題目的選項順序來分析，(A)主要利用於肺臟血流灌注檢查，沒錯；(B)應該要改成MAA顆粒大小需控制在20–40微米以便卡在肺臟微血管才對，如果不卡住怎麼收集影像呢？不過目前一般MAA kit中的粒子大小都是在10-90 μm之間，其中絕大多數都是在20-60 μm之間；(C)所注射的顆粒數，因為不同的書籍的參考資料都有所不同，以一個正常的個體來說，肺部的微血管約有10的12次方條，一般所注射的顆粒約為200000～500000顆，因此這個選項的敘述也沒錯，另外對於有肺部高血壓或心臟血液由右至左分流的病患以及嬰兒和孩童，需要考慮減少巨大聚集白蛋白MAA的粒子數。成人可以在粒子數減少至100,000到20,000個時，還不至於會影響到偵測肺灌注缺陷的影像品質，不過若成人的MAA粒子數少於100,000個時，則容易造成影像活度的不均勻；(D)這就是有名的V/Q test，這可以參考95年第2次高考第6題的敘述，因此錯誤的選項是(B)。

47 承上題，病人檢查前之術前準備為何？ (A)病人需禁食至少6小時 (B)病人最好先照一張胸部X光 (C)病人如果有肋膜積液絕對應該先進行穿刺，排除積液以利掃描影像判讀 (D)病人原服用心肺功能治療藥物需停止24–48小時

關於這項檢查的檢查前準備事項就請參考SNM標準程序中的肺閃爍攝影，要注意的主要事項有：
1.必須要先取得胸部的X-ray影像，而且最好包含後-前以及側邊方向的影像
2.在靜脈注射肺灌注所用的放射性藥劑前，必須引導病人作咳嗽的動作與幾次的深呼吸，病人在注射藥物期間需保持仰躺的姿勢，如果病患必須直立才能呼吸的話，儘可能地將其維持在仰躺的姿勢。
另外有一些可能會造成錯誤的干擾因素包括：
1.如果在注射的時候針筒裡有血液凝塊，或者是利用靜脈導管注射前沒有充分沖洗乾淨的話，在肺部的灌注影像裡會出現熱點，。
2.通氣造影和灌注造影檢查的時間點不同，而在這個間隔的時間裡肺通氣和灌注的情況已經有所改變。同樣的，通氣造影會以直立的姿勢進行而灌注造影則是在仰躺的姿勢下注射，這些在姿勢上的不同也可能會影響這兩種檢查的比較結果。
3.經由中央導管注射99mTc-MAA藥物，會導致肺動脈中活性混合得不均勻，如果說是經由肺動脈內導管來注射的話，這種活性混合不均勻的結果將會特別明顯。
4.病人的臥姿或傾斜位，都會明顯的影響到換氣或灌注影像裡的活性分佈，如果在注射灌注藥物或者進行通氣造影時，病患是採臥姿或斜倚的姿勢，都可能會導致不匹配的情形，因此病患任何非標準化的造影姿勢都應該加以記錄，以作為後續判讀時的參考。
在題目所提供的選項裡，(A)這項檢查只是牽涉到肺部的微血管，並不需要禁食，(B)檢查前照一張X光的目的除了可以有較詳細的解剖影像外，還可以用來觀察肺部是不是有發炎，感染或者是其他病變的其況，因為上述的狀況都會干擾到MAA藥物在肺部的分布，因此有了X光片的協助，就可以避開這些潛在的判讀陷阱，(C)事實上病患如果有肋膜積液並不需要刻意的清除積水，只要有X光片的協助，我們就可以知道積水的位置及大小，在積水位置的MAA影像會因為肺部的空間遭受到擠壓，因而在該位置就會呈現出缺損的情況，因此不需要抽積水也可以做檢查，(D)這也是不需要的，因為一般會來做MAA肺灌注掃描的病患，通常呼吸都蠻困難的，因此一些用來緩解以及治療的藥物必須持續的使用，以維護病患的生命安全，因此答案是(B)。

48 計算個別腎臟的有效腎臟血漿流量(effective renal plasma flow，ERPF)，應以核醫檢查藥物注射後，幾分鐘之間的影像做計算？ (A)1-2 (B)5-10 (C)11-15 (D)16-20

關於腎臟檢查所使用藥劑的介紹請參考97年第2次高考第11題，在作ERPF檢查時可使用的藥物有兩種，分別是Tc-99m MAG3以及I-131 OIH，這兩個藥物的腎圖曲線很類似，曲線達到最高處的時間皆為3～5分鐘，因此我們多半會以這段時間內的藥物排泄量當作有效腎臟血漿流量的計算，不過由於各地所設定的時間都不太一樣，像我們醫院是設定在2-3分鐘，因此依題目的選項來看，其實似乎只有(A)1–2分鐘是比較好的選擇，不過就我的經驗來看，因為不是每個受檢者的血管都很粗，可以承受快速的藥物注射方式而不會出現藥物滲漏或者是血管直接爆掉腫起來，因此當受檢者的血管比較細，注射藥物的速度就必須稍微慢一點，這時候在(A)1–2分鐘時，就會有一些藥物還殘留在手臂的血管之中，或者是還未完全流到腎臟，因此要用這個時間點來作計算，我個人是比較不贊成的，那為什麼是要選擇腎圖曲線達到最高處的時間來作計算？因為在這個時間點，進入腎臟等待處理的含藥物血液供應達到了源源不絕的高峰期，我們才能夠觀察到腎臟全力工作時的有效腎臟血漿流量是多少，離開了這個時段，藥物已經被排出了一大部分，雖然腎臟仍全力的在工作，可是因為我們失去了評估的工具，因此就無法測出真實的數據，因此呢，不論是以Tc-99m MAG3以及I-131 OIH來測量ERPF或者是以Tc-99m DTPA來測量GFR腎絲球過濾速率，計算的時間點一定都是選在擇腎圖曲線達到最高處的時間。

49 施行鎵-67之腫瘤或炎症全身掃描時，為避免干擾或提高診斷率，則下列處置何者錯誤？ (A)受檢前24小時不宜有輸血之處置 (B)受檢前24小時之內不宜接受以Gd對比劑增強之磁振造影 (C)注射後初次造影，若呈現過多腸道活性聚集，不可使用緩瀉劑 (D)如果欲診斷疑似骨骼之發炎(如骨髓炎)，可考慮搭配99mTc-MDP骨骼造影檢查加以比較

在討論Ga scan時所可能遇到的干擾可以參考SNM中的Ga-發炎以及Ga-腫瘤掃描，我把兩篇文章中所提到會造成干擾的因素列出來：
1.當腫瘤或者發炎皆有可能造成Ga-67的堆積時，需要以其它診斷方式去分辨這些內因性的疾病。這部分請參考核醫學會對發炎用Ga閃爍造影檢查的指導方針。
2. 病人在長時間的造影中會常常亂動，這可以在收集影像前藉由仔細地擺位和確保病人的舒適度而降到最低。移動校正軟體在回復因移動造成的SPECT低品質影像可能會有幫助。
3.殘留的腸活性(未清除的糞便)，也許會造成診斷上的錯誤或者遮蔽了腹中的腫塊。SPECT也許能幫助自腸道的活性中區分出腹部或者骨盆的腫瘤。
4.成人的病患中尤其是吸菸者或許會見到微弱的肺門攝取，在化療和放療過後也會觀察到較明顯肺門攝取現象。
5.在前縱隔腔處也許會出現胸腺增生的影像，目前已知是發生在化療後的反彈效應所致，偶爾出現在縱隔腔以及其他位置攝取現象的原因並不清楚。
6.化學療法可能會降低Ga的攝取，因此Ga的檢查應在化療開始前或者在化療結束後至少3個禮拜才能執行。
7. 在注射MRI的對比顯影劑Gd後的24小時內，被觀察到會降低聚積Ga-67的能力。
8.服用鐵劑可能會改變Ga-67的生理分佈狀態，因為鐵會和Ga-67競爭血漿和組織中攜鐵蛋白的結合位置，攜鐵蛋白結合位置的飽和(例如：溶血或者多次輸血)，會造成Gallium分布的變更。
9.骨髓採集可能會造成採集處出現攝取的情形。
10.分化良好淋巴球性的淋巴瘤通常不會聚積Ga-67，分期為低等的淋巴瘤也許用Tl-201或者Tc-99m MIBI或者是FDG/PET才能獲得較佳的影像。
11．腸子殘留的活性可能是造成偽陽性和偽陰性最常見的成因。
12．肺門結節的聚積(通常影像的強度並不高)在成人可視為正常的變化，尤其是抽菸者特別容易出現此現象。
13．在小孩與青少年，在化療之後會因胸腺的增生而出現胸腺活性增加的情形。在兩歲以下的小孩，則常見胸線活性增加的情形。
14．67Ga的攝取位置出現在骨折痊癒處或者先前整形所植入的金屬位置，鬆掉的義肢或者已經完全治癒的骨髓炎處，可能會導致在判讀疑似骨髓炎的病情時變得更複雜。
15．最近有做化療或電療。
16．正以Desferoxamine進行治療(排鐵劑)。
17．乳房的活性增加。
18．罹患淋巴瘤正在治療中病人的肺門、下頷下與瀰漫性的肺部藥物聚積。
19．因輻射傷害所引起的唾腺炎會導致的局部攝取的增加。
會有這些干擾主要的原因是Ga-67在體內是被視為鐵離子，因此舉凡會影響到鐵離子分佈的因素，就都會干擾到Ga-67在體內的分佈，像(A)一般輸血袋的血液中會因為儲放、冷藏等等因素，導致不健康紅血球的比例增加，當不健康的紅血球死亡時就會釋放出含鐵量很高的血紅素，這就會和Ga-67競爭結合的位置，因而影響檢查的結果；(B)這個是觀察到的結果，實際的原因我並不清楚，因為Gd也具有磁性，因此在體內的生理活性是否也會和鐵類似，因而產生干擾？這我不太確定；(C)腸道的活性聚積多半是因為Ga-67會從腸道排泄的關係，通常在這種情況下，我們會給予病患輕泄劑服用，隔天再來觀察腸道活性的位置是否有變化，如果有變化，那麼是腸道中糞便的機會比較高，如果腸道活性仍持續未改變位置，在排除便秘的情況後，就必須高度懷疑該處可能有病變的可能性；(D)在骨髓炎時，Ga scan和bone scan在骨髓處都會呈現藥物聚積的陽性反應，因此的確是可以這樣來搭配的。因此這題(C)的選項是有誤的。

50 核醫通氣造影(ventilation imaging)最常使用的放射製劑是： (A)99mTc-DMSA (B)Na131I (C)133Xe (D)99mTc-MAG3

肺通氣檢查主要是要觀察呼吸道是否通暢，因此使用氣體來做檢查是較適合的，理想中的氣體首先當然是要具有放射活性可供偵測，還有最好是完全不會溶解在體液中，這樣這些氣體在肺部的分佈就會呼吸的量成正比，目前常用的氣體有兩種，分別是Xe-133和Kr-81m，而那一種比較常用，這個我沒有調查過國內的使用狀況，因此就不太清楚。這題的答案是(C)Xe-133，另外有一些相關的參考資訊例如96年第2次高考第31題，97年第2次高考第3題以及98年第1次高考第20題都值得去看一看，其他的選項(A)Tc-99m DMSA多用於腎皮質發言的檢查，(B)NaI-131用於甲狀腺的檢查及甲狀腺癌的治療和追蹤，(D)Tc-99m MAG3則是用於評估腎臟的有效腎臟血漿流量(effective renal plasma flow，ERPF)。