41.施行腦池造影(cisternography)時，必須從那一途徑給與放射製劑？ (A)腹腔穿刺 (B)皮下注射 (C)動脈注射 (D)腰椎穿刺
關於腦池造影(cisternography)這項檢查，請參考99年第2次高考第41題，因為這項檢查是要觀察腦脊髓液的流動是否有異常，因此就會從(D)腰椎穿刺讓放射性藥物(In-111 DTPA或Tc-99m DTPA)進入腦脊髓液裡面，如果說要造影的器官是位於身體的內部，例如心臟或是骨骼等等，就會從靜脈注射讓藥物藉由血液運送到目標器官，不過有的時候我們也會用口服的方式來給藥，例如以放射碘來做甲線的檢查或治療，或是將食物標記上放射線，來觀察食道或是胃的蠕動狀況。選項中的(A)腹腔穿刺則用於觀察橫膈膜是否破損，導致腹水流至胸腔造成呼吸困難，(B)皮下注射則用於淋巴閃爍攝影(lymphoscintigraphy)，這可以參考98年第1次高考第3題，至於(C)動脈注射應該是沒有，不過在偶然的情況下，如果不小心將Tc-99m MDP從原本的靜脈注射變成動脈注射的話，就會有所謂的手套效應出現。
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手套效應 |
42.心臟相位影像(phase images)，可由下列何種檢查中獲得？ (A)99mTc-RBC心室功能造影 (B)99mTc-pyrophosphate心肌造影 (C)201Tl-TlCl心肌造影 (D)99mTc-MAA肺部造影
這題請先參考94年第1次高考第59題和99年第1次高考第40題的敘述，雖然說心臟的相位影像一開始的確是利用(A)Tc-99m RBC心室功能造影來呈現心臟活性與心跳時間的相對應資訊，因此所使用的藥物在心臟中的活性就必需是會隨著心跳而有相對應變化的才行，在這些選項中，利用Tc-99m RBC可以觀察到心內腔室體積的變化，所以可以得到相位的資訊，不過目前我們所新購的機器裡，附上了一套新的影像處理軟體，只要檢查時有裝上心電圖，也能藉著心臟在不同階段跳動時心肌活度的變化，而可以計算出心肌收縮的相位圖形，下面的圖一就是一個左心室收縮不佳，心室電位傳導有問題的患者，那個會消失的圓形圖案就是左心室收縮的順序，右上角就是相對應左心室收縮的角度，正常人的收縮波形應該是集中的一個波峰(見圖二)，也就是幾乎會在很短的時間內同時收縮完畢，這位患者因為收縮有問題，導致收縮的波形非常的渙散，這樣不同步的收縮就會導致心輸出的下降，這可能是部份的心肌已經壞死，所以無法收縮所致，也有可能是心室傳導阻礙，如果是後者，就可以利用心律調節器來矯正左心室的收縮電位傳導，心律調節器的電極就可以埋在心室收縮特別慢的地方，來加速該位置心肌的收縮，來將心室的傳導協調成同步。
這種利用心電圖來觀察心臟在不同收縮舒張時間點，心臟影像像素的變化，都算是相位的影像，因此(A)Tc-99m RBC心室功能造影可以，(C)Tl-201 TlCl心肌造影也可以，不過因為用Tl-201來作心肌造影畢竟是得搭配上較新的儀器和分析技術才能獲取相位的影像，在傳統的核醫檢查裡，因為用Tl-201要搭配心電圖來作檢查，會有一些蠻囉唆的條件設定問題，因此題目將其視為無法獲得相位影像的檢查，的確是沒有問題的。
至於(B)Tc-99m pyrophosphate心肌造影是用於心肌梗塞造影(參考98年第1次高考第9題)，而(D)Tc-99m MAA肺部造影則根本就不會有心臟的影像，因此都是不正確的選項。
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| 圖一 |
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| 圖二 |
43.下列那種檢查必須配合心電圖同步造影？ (A)99mTc-pyrophosphate的急性心肌梗塞造影 (B)99mTc-MIBI的心肌血流灌注造影 (C)99mTc-RBC平衡態多閘門控式心室造影(MUGA) (D)201TlCl的心肌血流灌注造影
我們在作心臟的檢查時，會遇到一個很討厭的問題，就是心臟不像骨頭或者腦部這樣，可以乖乖不動讓你照相，它會在那裡跳來跳去，因此我們一般在替心臟照相時，其實所收集到的都是心臟跳動後的殘影，所幸心臟的跳動還算規律，舒張的時間也比收縮時間多很多，因此影像模糊的狀況還不算太嚴重，不過如果想真正知道心肌的狀況，就是必得解決心臟跳動的問題，解決的方法不難，只要在檢查時讓機器可以同步記錄下心電圖的資訊，這樣我們就能夠將每次心跳的時間切割，看是要切割成8、16或是32等分，這樣將不同時間點所收集到的影像分別記錄於不同的畫面，這樣就能夠解決心臟跳動的問題，可以用慢動作的分鏡來好好觀察心臟在不同時間點的狀況了。那既然搭配心電圖同步造影的技術這麼好用，那應該每種心臟的檢查都應該使用才對，為什麼國考還會有出現這種無聊的問題呢？其實這種技術最大的問題就在於影像收集的時間，因為原本一張畫面所收集到的計數值在固定的時間裡就是這麼多，如果要將其分割成8或者是16等分的話，如果不增加影像收集的時間，影像的計數值就只有原先的8分之1甚至是16分之1，這種影像是沒法子拿來看的，如果彌補計數值的不足，就必需將時間增加為原先的8倍以上，或者是劑量增加8倍以上，這樣受檢者恐怕都受不了，因此目前在大多數醫院只能針對(B)Tc-99m MIBI的心肌血流灌注造影和(C)Tc-99m RBC平衡態多閘門控式心室造影(MUGA)來搭配心電圖的攝影，不過其中MIBI的部份只用於較高劑量(20~30 mCi)的那一次檢查(通常是壓力相的檢查)，患者檢查的時間會比平常不用心電圖時長一些，至於(C)MUGA的部份，因為只有收集LAO角度的影像，因此通常會將每次心跳的時間間隔(兩次R波的間隔時間)分割成32等分，以獲得較細緻的心跳影像。至於我們醫院，因為新買了蠻特別的半導體攝影機，所以用(D)Tl-201也可以配合心電圖來作檢查，而且影像收集的時間超短的。不過因為題目問的是一定得搭配心電圖才能做的檢查，(A)是屬於平面的檢查，(B)和(D)本來就是獨立的SPECT檢查，搭配心電圖只是可以獲取額外的資訊，只有(C)如果沒有搭配心電圖，所收集到的就只是心臟中血液在LAO角度的投影罷了，這樣的資料完全沒有臨床價值，所以一定得同時使用心電圖才能進行造影。
44.三相式骨骼造影(three-phase bone imaging)之第三相，通常在放射製劑施與後幾小時為之？ (A)1－2小時 (B)3－4小時 (C)5－6小時 (D)12小時
關於bone scan的檢查資訊，可以參考SNM的『骨骼閃爍攝影』，以及98年第2次高考第42題和97年第2次高考第42題的資料，在注射Tc-99m MDP後，需要經過一段時間才能夠照相，一般來說間隔(B)3－4小時會比較妥當，因為所注射的藥物需要一段時間才能結合在骨骼上，而最重要的是身體需要較長的時間才能夠將未結合於骨骼的藥物排除，由於Tc-99m MDP的住要排泄途徑是經由泌尿系統，因此對於腎功能良好的年輕人來說，可能只需要2個小時就能將大部分的背景活性排除乾淨，而老年人或者腎功能不佳的患者，就需要較長的時間，最好能有4小時以上，照相時身體的背景活性才會比較少，這也是為什麼注射Tc-99m MDP後需要等這麼久的關係。那如果洗腎的人怎麼辦呢？既然藥物根本就無法從腎臟排除，那是不是永遠都不能照相了呢？其實也沒有這麼誇張啦，洗腎患者體內的Tc-99m MDP雖然沒有辦法從腎臟排除，不過只要吸收的時間夠長，大部分的藥物還是會結合在骨骼上，身體軟組織的背景活性還是在可以接受的程度，也因為大部分的藥物都沒有排除，所以照相時骨骼的影像強度會異常的高，大約會是一般人的2~3倍左右。如果說患者的病灶處是位於骨盆腔，患者剛好又尿不乾淨導致膀胱的活性會干擾骨盆腔影像的話，這時就會作骨骼造影的第四相，也就是再追加6～24小時的造影，這段時間請患者多喝水，以排除膀胱的活性。
45.下列何者不會導致骨骼造影出現「冷區」(cold spot)？ (A)惡性腫瘤骨轉移 (B)良性骨腫瘤 (C)骨骼壞死 (D)骨關節炎
骨骼造影的應用，主要是利用Tc-99m MDP會在血流供應較旺盛，或者是成骨細胞活性較高的骨骼處出現較多的藥物聚積，因此大部分來說，我們主要會觀察何處的骨骼出現較高藥物攝取，代表那裡的骨頭可能有問題。不過有的病灶卻會出現藥物攝取減少的情況，例如股骨頸因缺血而導致(C)壞死的現象，由於缺乏血液的供應，因此藥物無法到達病灶處，因此會出現「冷區」的情況。另外如果說轉移到骨頭的癌細胞是屬於「蝕骨性」的癌症，例如甲狀腺髓質癌、腎細胞癌等等，也就是不太會刺激成骨細胞活性的癌症，那麼病灶處的藥物攝取不但不會增加，甚至有可能會減少。至於(B)良性的骨腫瘤，因為在骨骼造影的影像上會有各種的變化，如果說有替患者作三項式骨掃描的話，通常在血流和血池相時，良性骨腫瘤會比惡性骨腫瘤的攝取少一些或者幾乎是正常，在骨骼相時，藥物聚積也只會稍稍增加甚至是減少，如果說骨頭上長的是cyst囊腫，例如從關節滑膜囊長出來的囊腫，會因為囊腫擋住了骨骼的部份血液循環，所以會造成藥物攝取降低的情況。至於(D)骨關節炎，則因為處於發炎的狀態，因此骨骼對藥物的攝取會因為血液供應的增加而同步增加，並不會有冷區的表現。
我們在看骨骼造影的影像時，其實會很很多種的變化，有非常多的因素會影響骨骼對藥物的攝取，因此詳細詢病史以及了解患者的用藥狀況，都是非常重要的事情，不過不部份來說，骨骼造影會出現冷區，大部分的原因還是良性的：
(1)義肢。
(2)假影(例如皮帶)。
(3)沒有骨頭(手術拿掉)
(4)可能是局部治療(如放射線治療)後的結果
骨骼掃描在疾病的偵測上非常的敏感，但是檢查結果的特異性不高，而且一定要藉由其他的資料來協助判讀才行。
46.施行分化型甲狀腺癌術後131I全身檢查時，病人甲狀腺刺激素(TSH)至少要多少？ (A)5 mU/L (B)10 mU/L (C)30 mU/L (D)100 mU/L
基本上甲狀腺癌的發生比例並不高，只佔全部癌症的1~2％，其中比較容易處理的分化良好型(乳突癌和濾泡癌)的比率更是高達95~98％，只有極少的部份是無法以放射碘治療的甲狀腺髓質癌和未分化甲狀腺癌。分化良好型甲狀腺癌的患者，在美國的建議標準治療過程裡，甲狀腺癌的患者都會先進行甲狀腺的全切除手術(除非是甲狀腺乳突癌而且小於2公分，並且侷限在甲狀腺體內沒有轉移時，才不需要作全切除手術，這個例外稍後再做討論)。手術後會先作一次甲狀腺的攝取檢查，如果24小時的甲狀腺攝取率超過20％，那代表手術過程中殘餘的甲狀腺組織過多，應該要再開一次刀清除乾淨一點。接下來在手術後4~6週，就可以開始準備進行放射碘的治療，在這個階段剩餘的甲狀腺組織就會被I-131的β粒子殺死。接下來於4~6個月後，再做一次診斷性的放射性碘全身掃描，如果甲狀腺腫瘤仍然存在，就會繼續進行第二階段的放射碘治療，如此重複下去直到甲狀腺癌細胞完全看不到為止。
如果甲狀腺癌是屬於初期，也就是前述的乳突癌而且小於2公分，並且侷限在甲狀腺體內沒有轉移時，通常手術後就不需要作放射碘的治療，不過還是會定期以不具β粒子的I-123來作全身掃描，如果發現淋巴結或是遠端有轉移時，才會作全甲狀腺切除以及放射碘的治療。
現在題目所問的情況是分化良好型的甲狀腺癌患者，在經歷過手術後，要利用少量的I-131來作全身掃描，在這個時候血液中的TSH濃度至少要多高才合適，由於患者在手術後已經沒有甲狀腺了，因此為了維持基本的新陳代謝，勢必得服用人工合成的T3或T4，這些甲狀腺素還可以抑制腦下垂體產生TSH，避免TSH的濃度過高而刺激可能殘餘的甲狀腺癌細胞增生，也就是說理論上這個時候體內就算還有甲狀腺癌細胞，也幾乎不會表現出來，那我們該怎麼做才能確認體內到底還有沒有甲狀腺癌細胞呢？目前最佳的作法就是監控血液中甲狀腺球蛋白Tg的濃度，因為這種蛋白質主要是由甲狀腺細胞製造的，因此當體內已經沒有甲線組織時，Tg的濃度應該會低到不行，所以如果甲狀腺癌細胞真的捲土重來的話，那麼血液中的Tg濃度就會隨之增高。那增高時要怎麼辦呢？此時最好做一次I-131的全身掃描，此外就算Tg沒有升高，每隔幾年還是得安排一次I-131的全身掃描來確定有沒有問題。
在要準備開始檢查前，有許多的準備事項，包括要低碘飲食(參考97年第1次高考第68題)，停止服用T3至少2星期，T4停用至少4星期，不要做會使用含碘顯影劑的檢查，這樣當體內缺乏T3、T4時，腦下垂體就會不斷分泌TSH，這些TSH就會活化體內可能殘餘的甲狀腺組織，這時候這些癌細胞就會因為受刺激而準備大量製造T3和T4，可是因為我們的低碘飲食讓這些癌細胞沒有碘可以合成甲狀腺素，這些癌細胞對碘的飢渴程度就越來越高，最後我們給患者服用I-131，哇！甲狀腺癌的組織就會以極佳的效率把這些I-131給攝取進去了，也就是說經過這些手續，我們偵測甲狀腺癌細胞的敏感度就會提高，如果說要治療的話效果也會更好。不過到底TSH要提高到多少才算高呢？一般的說法是至少要(C)30 mU/L，也有學者認為至少要50 mU/L才夠，不管標準是多少，這都是個很不舒服的過程，這對於一些因為甲狀腺切除後因吃甲狀腺素所引起的嚴重甲狀腺功能低下患者，或者是一些年長且患有心血管疾病的人來講，實在不太能忍受這種不適感，因此可以考慮肌肉注射人工合成的TSH，這樣在不用停甲狀腺素的情況下，一樣可以提高血中TSH的濃度，根據我們使用的結果，患者在注射人工合成的TSH後，TSH的濃度都可以上升到100~150 mU/L，甚至更多，因此的確是相當好的選擇，只可惜人工合成的TSH必需自費購買，藥價相當昂貴，不適每位患者都負擔得起。
47.Perchlorate discharge test可以用來偵測甲狀腺那一項功能障礙？ (A)碘的攝取(uptake) (B)碘的有機化(organization) (C)甲狀腺素排出(release of thyroid hormone) (D)碘的排出
這是一個用來診斷Pendred's syndrome的檢查，這種病的患者的甲狀腺無法進行碘的有機化，就是將碘與酪胺酸tyrosine形成甲狀腺素T3以及T4，因此碘化合物被甲狀腺細胞吸收後，無法將碘合成為真正有用的甲狀腺素，這樣便造成了甲狀腺功能的低下。檢查的流程是先給予病患放射碘，等待2個小時讓甲狀腺吸收後先做一次甲狀腺掃描，如果受檢者的甲狀腺無法將所吃下去的無機碘與酪氨酸結合形成有機碘，那麼接下來所口服的過氯酸鹽類，就會將未有機化的碘自甲狀腺中游離出來，此時再經過2小時，再做一次甲狀腺攝取檢查，就會出現甲狀腺的計數值會大幅下降的情形，因此答案是(B)碘的有機化(organization)。
48.三相式骨骼造影之血流相應用何種準直儀？ (A)高解析度 (B)通適型(all-purpose) (C)高能量 (D)針孔型
三相式骨骼造影包括了血流相、血池相以及骨骼或延遲像，檢查的時候是先讓病患躺在掃描床上(或者是坐在適當的位置)，確定要照相的部位落在攝影機的視野內，在注射Tc-99m MDP後就可以按下開始鍵，收集藥物通過病灶處的影像了，由於這是一種動態式的造影，一般會設定2~4秒收集1張影像，所以說每張影像所收集到的計數值並不多，因此通常會會使用(B)通適型(all-purpose)的準直儀來收集影像，這種準直儀是屬於低能量-平行孔的準直儀。由於平行孔式準直儀的設計限制，解析度越高，敏感度就越低，相對的解析度越低，敏感度就越高，因此為了要收集到足夠的計數值，影像的解析度又不能太低，這時候選用all-purpose的準直儀就蠻剛好的。到了第三相(骨骼相)時，因為影像收集時不用像動態影像時那麼趕，所以可以更換為(A)高解析度的準直儀慢慢收集較清楚的影像，不過因為現在all-purpose準直儀其實設計的也相當好，影像的解析度其實還是蠻不錯的，所以直接拿來使用也可以，並不一定需要換高解析度的準直儀才能作檢查。至於(C)高能量準直儀因為鉛隔的厚度較厚，因此應用於較高能量的核種，例如Ga-67以及In-111，在使用Tc-99m MDP所進行的骨骼掃描-血流相裡，會因為敏感度太低而不適合，(D)針孔型主要的設計目的是為了要放大目標器官的影像，所利用的原理就是針孔放大，因此可通過的γ-ray就更少了，加上它的可用視野極小，在瞄準病灶處來造影，難度蠻高的，因此也不適合在血流相的檢查時使用。
49.67Ga造影對下列何種腫瘤有較佳偵測率？ (A)淋巴癌 (B)胃癌 (C)大腸癌 (D)胰臟癌
這題請參考網站中SNM的「Ga惡性腫瘤評估檢查」，裡面有提到這項檢查的適應症主要是淋巴瘤lymphoma，包括Hodgkin’s disease以及非Hodgkin’s Disease Lymphoma，其他還有：
1.肺癌
2.黑色素癌
3.肝細胞癌
4.肉瘤
5.睪丸癌
6.多發性骨髓瘤
7.頭和頸部腫瘤
8.神經母細胞瘤
因此這題的答案是(A)淋巴癌
50.下列何種放射製劑最不適用於分化性甲狀腺癌(differentiated thyroid cancers)之造影追蹤？ (A)99mTc(V)-dimercaptosuccinic acid(DMSA) (B)99mTc-sestamibi (C)123 I-NaI (D)18F-FDG
這題在98年第1次高考第42題已經考過了，答案是(A)99mTc(V)-dimercaptosuccinic acid(DMSA)，這個藥物主要是用來作甲狀腺髓質癌的檢查，這種癌並不屬於分化良好型甲狀腺癌，不過只要不是分化良好型的甲狀腺癌，到目前為止，都沒有很適當的藥物可以偵測，只有F-18 FDG的表現還勉強可以。
甲狀腺癌多起源於甲狀腺濾泡(Follicle)之表皮細胞(佔所有甲狀腺癌的90%左右)，主要包括乳突性甲狀腺癌(Papillary Thyroid Carcinoma)以及濾泡性甲狀腺癌(Follicular Thyroid Carcinoma)。這兩種都是屬於分化良好的甲狀腺癌，也就是說它們往往仍保有甲狀腺表皮細胞之特性，像是會攝取碘、能合成分泌甲狀腺球蛋白(Thyroglobulin)、以及甲狀腺過氧化酵素(Peroxidase)等等。除這兩類較常見的甲狀腺癌外，另外還有髓質性甲狀腺癌(Medullary Thyroid Carcinoma)，未分化甲狀腺癌(Anaplastic Thyroid Carcinoma)及淋巴瘤(Lymphoma)等等，因為在甲狀腺的組織裡，只有位於濾泡的表皮細胞才具有我們所熟知的甲狀腺功能，因此只有分化良好型癌才會攝取I-131，其餘種類的甲狀腺癌因為不會製造甲狀腺素，自然也不會攝取碘，也無法以I-131來治療。另外在96年第1次高考第10題裡面有更仔細對於分化良好型甲狀腺癌更詳細的解釋。