首先先來解釋一下題目說的局部梗塞(infarction)是什麼，就腎臟來講，梗塞一般來說是指血管方面的問題，如果說是阻塞obstruction的話則多半是指輸尿管的問題，所以題目要問的是如果移植的腎臟發生了血管部分阻塞的問題，應該用下面哪一種放射製劑來做檢查。首先要先說明的是核醫在做移植腎臟的檢查方法有很多種，但是主要都是在觀察腎臟的血流灌注以及排泄的情形，在以往都是先利用Tc-99m DTPA來觀察血流灌注的的部分，再用I-131 OIH來觀察排泄的狀況，現在由於Tc-99m MAG3的問世，由於它在血流灌注和排出的階段都表現的相當良好，因此現在幾乎都已經採用Tc-99m MAG3來評估移植腎的狀況了。現在既然是血管發生了局部梗塞，如果問題是發生在腎動脈，那麼一定有一部份的腎臟沒有辦法接受到血液的供給，同樣的如果是發生在腎靜脈，也會因為後端血液的流出受阻而導致該部位入腎的血流減少，在影像的表現上都是會呈現冷區的狀況，只是說在表現的時間點上會有所不同，譬如說以MAG3的影像來講，如果是腎動脈阻塞，那麼在前5分鐘的影像裡，梗塞血管所負責供給的區域會因為血液供應量的減少而呈現冷區，如果是腎靜脈阻塞，那麼在後半段的時間裡(12~15 min)就會看到梗塞的部位因為血流量較少，進來的藥也少因而提早就排泄光了，所以會有冷區的出現。所以說，要觀察出移植腎臟是否發生局部梗塞其實這4種藥都可以，只是說(A)、(C)和(D)是在動態攝影中某個時段的影像裡可以判斷出是否有發生這種情形，而(B)DMSA則是可以在注射後2～3小時慢慢的觀察(因為DMSA已經結合在腎小管上)，至於到底哪一種藥比較好，其實見仁見智，我是覺得(B)和(C)都可以，只是實際上這完全由臨床的醫師來做決定，如果他們覺得做一項檢查可以同時得到病患目前腎功能好壞以及是否有梗塞的資料比較好的話，那他自然會選用MAG3，但是如果現在已經高度懷疑是腎血管阻塞，要做證實時，那麼自然會選擇DMSA來做檢查。

52 正常人Tc-99m MAA肺灌注掃描(perfusion scan)都可見到左肺前下方放射活性降低現象，主要是因為下列何種臟器所造成？ 猨(A)胃 (B)脾臟 (C)肝臟左葉 (D)心臟

心臟的解剖位置就位於左肺的前方，所以那裡的肺葉本來就略為凹陷以容納心臟，所以在做Tc-99m MAA肺灌注掃描時會出現左肺前下方放射活性降低的現象。

53 以Tc-99m DTPA造影發生急性腎小管壞死(acute tubular necrosis)的移植腎臟，在造影中預期可見到下列何種變化？ (A)完全沒有放射製劑進入移植腎中 (B)可見到血流灌注正常，但放射製劑排出功能變差 (C)可見到血流灌注變差，但放射製劑排出功能正常 (D)血流灌注和放射製劑排出功能一併都變差

題目這裡所提到的血流灌注是指當DTPA注射後，藥物進入腎臟要開始進行代謝的那段時期，排出的部分則是指藥物經過腎臟代謝，要經由腎絲球或是腎小管排出的階段。一般來說，腎臟移植手術後的併發症可以區分為腎實質部位的衰竭以及生理結構上的損壞兩種，前者的成因包括急性腎小管壞死(ATN)，cyclosporine(一種抗排斥的藥物)的毒性或是感染，後者的成因則可能為腎動(靜)脈受損，輸尿管(完全或是部分)阻塞，或是泌尿系統出現裂縫導致尿液外滲，目前藉著一些腎臟的檢查配合上一些數學的定量方法可以偵測分辨出移植腎的併發症是屬於急性的腎血管阻塞，腎功能低下，輸尿管阻塞，還是尿液外滲的情況，可是對於其他的併發症目前並沒有比較好的方法可以區分出到底腎臟的衰竭是由急性腎小管壞死，cyclosporine的毒性還是排斥現象所引起的，因此一般來說，如果血流的灌注和排出都變差的話，比較有可能是排斥現象引起的，如果是血流灌注正常而排出變差的話，比較有可能是發生急性腎小管壞死的機會比較大。後來呢，有人發表了一個以ERPF為基礎配合上排泄常數excretory index(EI)的對照表，依據ERPF的數值比對上EI值，就可以區分出移植的腎臟是處於正常，急性排斥期，慢性排斥，急性腎小管壞死或是有不完全阻塞的狀態，這對於腎臟移植的病患，有相當大的幫助，因為可以藉著這種無侵襲性且具有定量功能的檢查，就可以得知他們腎臟的狀況，我將這張圖列在下面供參考。

54 下列何種放射製劑可用以偵測腦部局部葡萄糖代謝量？ (A)Tc-99m ECD (B)Tc-99m HMPAO (C)In-111 DTPA (D)F-18 FDG

這題的答案在你看完選項之後應該可以很快地找出正確答案，題目要問葡萄糖的代謝，那當然只有類似葡萄糖結構的(D)F-18 FDG才做得到。

55 進行Tc-99m DTPA腎臟造影時，病患應於檢查前作何準備？ (A)禁食6小時 (B)喝足夠的水分 (C)灌腸 (D)禁止解尿1小時

凡是要做腎臟的造影，包括GFR或是ERPF，在檢查前最重要的，就是要讓腎臟保持在一個充滿水的狀態，這樣當放射性製劑打進去循環到腎臟時，腎臟不會因為體內缺水而必須調節進入腎臟的血流，這樣才能真正測出來腎臟在代謝這些藥劑的真正能力有多少。

56 下列何種腎臟放射製劑的腎臟廓清率(renal clearance)最高？ (A)Tc-99m DMSA (B)Tc-99m DTPA (C)Tc-99m MAG3 (D)I-131 hippuran

這一題在(A)和(B)比較沒問題，因為DMSA有40~50%會結合在腎小管(書上說到底是什麼原因目前還不曉得)，而DTPA又有大概10％會和血液中的蛋白質結合在一起而無法排出，因此這兩者的腎臟廓清率都比不上(C)和(D)，若是要比較MAG3和OIH哪一個的廓清率比較好，就必須知道這兩個藥物的差異在哪裡，在與蛋白質的結合率來說，MAG3大概是90％而OIH是70％左右，而排泄的機制方面，MAG3幾乎只經由腎小管排出，而OIH則是70～80％由腎小管，有20～30％可以藉著腎絲球過濾的方式排出，因此現在來比較兩者的廓清率時，就可以知道MAG3因為與蛋白質結合的比例過高，因此和OIH比較起來，就相對的比較不容易被排乾淨，再加上OIH除了腎小管外還多了個腎絲球可以幫忙排除，因此最後當然會排得比較乾淨，因此(D)I-131 hippuran的腎臟廓清率會比(C)Tc-99m MAG3來的好，不過這是指最後結果來說的，如果是比廓清的速率的話，在藥物剛打進體內的前半小時，MAG3的清除速率是比OIH快很多的，只是在最後的總清除比例上會因為上述之原因而輸給OIH。

57 下列有關乳癌患者接受淋巴閃爍攝影(lymphoscintigraphy)的敘述，何者正確？ (A)使用藥物為Tc-99m sestamibi (B)可定出前哨淋巴結(sentinel lymph node) (C)放射性藥物經由靜脈注射入受檢者 (D)發生乳癌轉移的淋巴結會呈現熱區(hot area)

這題和92年第1次高考第12題一樣，一個字也沒變，：乳癌患者的淋巴閃爍攝影是利用微小顆粒的放射製劑自腫瘤處的皮下或是腫瘤本體注射後，沿著淋巴的流動而被淋巴結內的淋巴細胞吞噬，因此可以藉此找出離腫瘤最近的淋巴結，就是(B)前哨淋巴結(sentinel lymph node)，將其拿去做病理切片，如果該淋巴結並沒有出現腫瘤組織，那麼乳癌患者僅需做腫瘤的切除而不用作整個乳房包括整個腋下淋巴結的切除，這對於病人術後的生活有相當大的改善，因此(A)Tc-99m sestamibi會被乳房的腫瘤細胞攝取，但題目問的是淋巴攝影(C)應該是皮下或腫瘤本體注射(D)腫瘤附近的淋巴結會出現熱區的原因是因為淋巴球吞噬了被視為外來物的微小顆粒放射製劑，而並不代表已發生了腫瘤的轉移。

58 F-18 FDG全身正子造影檢查，下列何者不屬於正常攝取？ (A)肌肉 (B)腸、胃 (C)肺部組織 (D)唾液腺

這題的題意不太清楚，基本上這4個選項在PET檢查時，都會uptake一點點的FDG，因為這些組織的細胞都是以葡萄糖為能量的來源，所以如果不是有異常的活性聚積，其實都可以算是正常的攝取，其中(A)在受檢者緊張沒有放鬆心情時，會因為緊張導致肌肉僵硬而出現肌肉有異常的活性聚積，(B)則因為腸胃正常的蠕動也會造成FDG的攝取值會偏高，因此有的時候(懷疑大腸癌的病人)還必須給予減緩腸胃蠕動的藥物，(C)在受檢者沒有肺癌、肺炎支氣管炎的情形下，肺對於FDG的攝取量是非常低的，這或許也是題目要這麼問的原因，但是如果以嚴苛一點的角度來看，這樣問是不太好的，(D)唾液腺出現FDG的uptake是非特異性的，沒什麼原因。

59 正常人在靜脈注射I-131 hippuran後約多少分鐘可以見到腎盂及膀胱放射活性？ (A)1 (B)3至6 (C)11至14 (D)20至30

在I-131 hippuran注射後藉著一系列的造影，可以描繪出一個時間-放射線強度變化的renogram，這個曲線圖可以用來評估腎臟的功能狀況。典型正常的renogram如下圖所示，區分為三個階段，第一階段持續僅大約30秒，代表OIH剛剛經血流達到腎臟；第二階段代表放射性藥物在排泄出去之前聚集在腎臟；第三階段則是代表放射性藥物被排泄入尿液。當然自OIH注射後從到達腎臟、聚集以及排泄這3個步驟是連續的，並不是說在在第2個階段腎臟就只做聚集的動作，事實上有些藥已經排到了膀胱，有些在第一次流經腎臟時沒有被排泄掉，現在才剛剛開始要第2次第3次流到腎臟，因此這個renogram是代表大部分藥物在腎臟的代謝過程。我們憑藉著renogram就可以做評估個別腎臟功能和診斷疾病的依據。因此由圖形我們可以大概看出來，在第二階段藥物已經聚集在腎盂，而且事實上已經有一部份排至膀胱了，這部分如果能配合實際上的影像來看會更清楚，現在因為已經很久沒使用I-131 hippuran做ERPF，所以手頭上沒有圖片，等這次考試完我有時間再從舊資料找找看，再來補齊這張圖片。

60 下列何者並非PET之優點？ (A)可偵測人體生理及生化現象 (B)能定量人體生化功能 (C)以電腦斷層影像方式表現人體功能 (D)解像力優於X-ray CT

前3個選項都是對的，這應該沒有疑問，至於(D)目前PET的解析度依廠牌的不同而略有差異，但是大約都是在4 mm左右，而X-ray CT則是在1 mm左右，因此就解析度來看，PET是不如CT的，當然這一題會隨著時間的前進而可能產生變化，目前在研究動物的micro PET已經可以達到1 mm的解析度，當然CT也是在朝著更快更清楚的方向在前進，目前已經有32 slice/sec的機種問世了，還有一種新的電子束的CT也即將引進台灣，因此在儀器的演進上，這些設計與生產的人是相當令人敬佩的。