51.全身骨骼造影發現有局部病灶，需更進一步了解，應改以下列何種準直儀進行局部造影加以確認？ (A)high resolution collimator (B)slant hole collimator (C)fan-beam collimator (D)divergent collimator
全身骨骼造影的做法，可以參考『核醫入門中SNM標準程序的骨骼閃爍攝影』，通常會在注射Tc-99m MDP後2-5小時開始收集常規的延遲相。在大部分的參考資料中都希望能夠用高解析度的準直儀來收集前後位的影像，收集影像的方式有兩種，第一種是收集許多張重疊的局部影像，藉由重疊的部位來將影像對齊以排列成全身的影像，這種方式的好處是每張影像收集的時間和影像強度都足夠，因此除非是要看特殊角度的影像，例如側面或是斜位的影像，不然通常全身掃描結束後檢查就完成了，不過缺點就是因為掃描時間較久，如果遇上不能久躺或是因疼痛等原因不容易配合的患者時，在重組影像時就會因為因患者的移動而組出肢體異位的影像。第二種方式是採連續性的方式來收集影像，患者躺在掃描床上，掃描床就會依我們所設定的移動速率來移動，這樣的好處是掃描所需的時間較短，在遇到特殊患者時就能夠盡快的完成掃描，不過缺點就是因為是一邊移動一邊收集影像，因此影像的品質就會稍差，這時候就會需要針對局部的病灶區加作較清晰的局部造影，不過在一般的情況下，因為掃描時本來就建議是採用高解析度的準直儀來進行造影，因此在局部造影時通常不會去更換準直儀，就直接用(A)high resolution collimator來掃描，像我們醫院就稍稍有些取巧，本來就只有用all-purpose多功能式的準直儀來作連續式的掃描，即使在收集局部的影像時，也因為要節省時間而沒有更換準直儀的動作，當然能這麼做也是因為目前所用的γ-camera解析度相當高，即使是all-purpose的準直儀，也能夠提供相當優異影像的關係，不過如果真的有局部的小病灶，例如關節處時，還是會乖乖的換上針孔式準直儀來把影像弄清楚些。
現在就題目的問法來看，因為要獲得更清晰，解析度較高的影像，所以應該是(A)high resolution collimator比較適當，至於其他選項中的準直儀則可以參考98年第2次高考第43題中的敘述。
52.下列關於測定甲狀腺攝取率的敘述中，何者錯誤？ (A)須注意探頭與受檢者頸部的距離與測量假體時的距離應一致 (B)須控制受檢者的食物與藥品中不可含碘 (C)通常用Na131I為放射性藥品 (D)服下藥品後受檢者即可離開，48小時後再測量
這題我想就直接從選項來作分析，在(A)的部分，在95年第1次高考第6題裡有敘述了關於測定甲狀腺攝取率的方式：『 根據SNM美國核醫學會所發表的甲狀腺攝取值檢查指導原則，要這項檢查的目的在於測量當給予一定量放射碘後，甲狀腺組織所攝取的放射碘所佔的比例，所使用的核種包括了I-131，I-123以及Tc-99m，前兩者都是經口服方式給藥，後者則是採靜脈注射的方式，檢查的方式則是以甲狀腺攝取儀來測量(Tc-99m用γ-camera)，首先在儀器的要求方面，所使用的NaI晶體至少要有2英吋厚，直徑也要有2英吋寬，周圍必須要有適當的鉛屏蔽，所使用的準直儀則必須是flat-field式的，視野直徑至少要有10公分，至於如何測量呢？一般來說都是在服藥後24小時才測量，不過也有人喜歡加作服藥後2～6小時的測量，檢查時測量物(脖子或是假體)與晶體表面的距離必須保持在25～30公分，所需要測量的部分包括了脖子、大腿、背景值以及放置在假體中還沒吃的放射碘，至於所使用的劑量方面，I-131是4～100 μCi，I-123則是100～200 μCi，Tc-99m的話則是2～10 mCi，計算甲狀腺攝取率radioiodine uptake(RAIU)的公式則為：RAIU＝(脖子－大腿)/(藥物－背景值)*100％，至於正常值一般來說24小時的攝取率是10～35％，4小時的攝取率則為6～18％，不過因為此項檢查的變數頗多，從病人之前的準備到所使用儀器的不同，因此在判讀時必須要採較寬鬆的標準才行。』，探頭與受檢者頸部的距離與測量假體時的距離應一致，要保持在25～30公分才行，因此這個選項是正確的。
選項(B)的部分，會影響甲狀腺攝取(thyroid uptake)測量結果的藥物，可以參考97年第2次高考第53題，為了不干涉碘的吸收，這選項的敘述的確是正確的。
在選項(C)的敘述裡，測定甲狀腺攝取率所使用的核種主要是I-131和I-123兩種，因為只有放射碘才能夠真正的進入甲狀腺細胞，並且能進行有機化，製造出甲狀腺出來，如果使用Tc-99m，因為無法進行到有機化的步驟，所以無法完整的評估甲狀腺的功能，在價格以及容易取得方面來考量，I-131因為價格低廉，半衰期長以及容易購買，所以雖然具有β粒子的殺傷力，臨床上還是喜歡使用I-131。
選項(D)的敘述中，碘131在口服後經腸胃道吸收至血液中，然後被甲狀腺濾泡細胞攝取，進而合成甲狀腺素，在進行碘-131攝取檢查時，就會分別針對攝取和合成這兩個部分，因此會在病患吃下碘131後的2和24小時來測量攝取率，這兩個時間點，2小時代表的是甲狀腺濾泡細胞吸收碘的能力，24小時代表的則是進行有機化合成甲狀腺素的能力，因此並不是等48小時後才測量，所以這個選項的敘述是錯誤的。另外在96年第2次高考第74題中有測定甲狀腺攝取率的計算範例，可以參考一下。
53.加馬攝影機進行平面靜態造影時，通常一張影像的總計數(total counts)約要多少？ (A)20－50k counts (B)50－100k counts (C)200－400k counts (D)500－1000k counts
這題很難回答，因為並沒有標準答案，我們會用到平面靜態造影的檢查有很多，例如骨骼掃描、肺灌注掃描、腸胃道出血檢查以及膽道攝影等等，造影時偵測頭的視野幾乎包含了整個身體，視野中的組織以及器官都能提供相當多的γ-ray，每秒鐘大約都會有2~10 k counts，因此大多數都會設定收集(D)500－1000k counts，這樣影像的密度才足以讓我們能夠清楚的作出判斷。可是一樣是平面靜態造影，有的時候會用於DMSA腎皮質攝影、I-131甲狀腺攝影、NP-59腎皮質攝影以及手指或腳趾頭的骨骼攝影，這時候因為第一所使用的劑量少，第二分佈於目標器官的比例少以及器官就是比較小的情況，此時因為計數率相對於先前提到的檢查會少很多，如果要收集到相同計數值的影像，就得花費數倍以上的時間才行，因此只要約略達到相仿的影像密度就可以了，以下圖為例，雖然手的計數值只有和胸部影像的一半左右，但是兩者所呈現的解析度並沒有明顯的差別。至於到底一張靜態的平面造影需要多少的影像密度(counts/pixel)才足夠呢？其實這也沒有一定，如果是無法控制的嬰兒或者是疼痛不堪無法忍耐的患者，其實只要收集到足以判別的計數值就可以了，當然在這種特殊的情況下，可以請判讀影像者在旁協助作決定，當認定影像收集的總計數量已經足夠時，就可以停止收集，放病人下來了。
題目問的是通常的情況下，以我們最常作的平面靜態造影-骨骼掃描來說，每張影像是設定在600 k counts，所以看起來(D)500－1000k counts是個比較適合的選項。
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54.以99mTc-MDP骨骼造影偵測癌症骨骼轉移，通常在99mTc-MDP注射後多久進行造影？ (A)5至10分鐘 (B)30分鐘至1小時 (C)1小時至1.5小時 (D)2小時至4小時
關於核醫全身骨骼掃描的敘述可以參考97年第1次高考第11題，裡面有提到根據美國核醫學會的建議，要在注射Tc-99m MDP後2～5小時後開始造影，為什麼要這麼久的時間才能照相，主要的原因是Tc-99m MDP在注射後必需有足夠的時間讓軟組織中未吸收的藥物從泌尿系統排除(請參考98年第1次高考第1題)，不然影像中的背景活性就會偏高而影響判讀(請參考95年第1次高考第76題)，因此答案是(B)2－4小時，不過就我自己的經驗來說，腎功能越好或者是越年輕的患者，可能在注射後2.5小時的影像就非常清晰，可是年紀越大或者是臥床的患者，即使是注射後3～4小時，影像中的背景活性還是很高，而且骨骼的吸收也不好，因此對於這類患者，我們所能做的，也只是盡量延遲照相的時間，來獲取相對較好的影像品質罷了。
55.99mTc-DMSA 造影主要用於評估下列何種狀況？ (A)腎血管性高血壓 (B)腎皮質受損情形 (C)腎靜脈栓塞 (D)腎小管阻塞
這題和97年第1次高考第50題一樣，關於Tc-99m DMSA的相關敘述請參考97年第2次高考第13題，另外也可以參考SNM標準程序中『兒童腎皮質閃爍攝影的程序導讀』的部分，這份文件中認為可用的臨床適應症包括：
A. 急性腎盂腎炎
B. 腎臟結疤
C. 相關功能性腎腫塊
D. 獨立或異位腎組織(例如: pelvic kidney)
E. 馬蹄和偽馬蹄腎
F. 對碘化的對比劑代謝過敏
因此答案是(B)腎皮質受損情形。
56.下列何種放射製劑可作腎上腺髓質造影? (A)99mTc-MAG3 (B)89Sr-SrCl2 (C)123I-MIBG (D)131I-NP-59
這題和98年第1次高考第78題一樣，建議可以參考97年第一次高考第66題，98年第2次高考第75題，99年第2次高考第69題中的敘述。MIBG目前有兩種標幟核種，分別是I-123和I-131，其中I-123 MIBG是純粹用於造影，而I-131 MIBG除造影用外，還可用於治療用，目前國外在臨床上可以用此藥物來檢查腎上腺髓質腫瘤、嗜鉻細胞瘤(pheochromocytoma)、副神經節瘤(paraganglioma)、神經母細胞瘤(neuroblastoma以及甲狀腺髓質癌和類癌，因此這題的答案是(C)123I-MIBG)。其他的選項裡(A)Tc-99m-MAG3是用於評估有效腎血漿流量(ERPF)，(B)Sr-89用於減緩癌症骨轉移時的疼痛，(D)I-131-NP-59則是用於腎上腺皮質之造影。
57.99mTc-DTPA主要是經由腎臟那一部位排出？ (A)腎絲球 (B)近端腎小管 (C)遠端腎小管 (D)腎絲球及遠端腎小管
在腎臟這一系列檢查及藥物的比較請參考97年第2次高考第11題以及94年第1次高考第49題，至於Tc-99m DTPA是如何在腎臟中排泄，則請參考99年第2次高考第51題。Tc-99m DTPA在靜脈注射後，最主要的排泄途徑就是經由腎臟的(A)腎絲球過濾，幾乎不會從腎小管分泌，核醫用於腎臟血流的檢查ERPF所使用的藥物，I-131 OIH以及Tc-99m MAG3則是一部份從腎絲球過濾，其他的由腎小管分泌，只是在不同的參考資料對於到底主要是經由近端還是遠端的看法並不一致，因此只需要知道腎小管都有參與到排泄的過程就行了。
58.利用放射製劑檢測胃排空(gastric emptying)時，欲同時測量固體及流體食物之胃排空情形，下列何種組合適用於分別標幟固體及流體食物？ (A)99mTc-DTPA，99mTc-sulfur colloid (B)99mTc-pertechnetate，99mTc-sulfur colloid (C)123I-NaI，99mTc-sulfur colloid (D)99mTc-sulfur colloid，111In-DTPA
這題和97年第2次高考第20題一樣，答案是(D)99mTc-sulfur colloid，111In-DTPA。由於是要同時測量固體和流體食物的排空，為了分隔兩種食物通過胃的影像，因此勢必得使用不同核種才行。
59.99mTc-sestamibi不宜用於下列何者之臨床檢測？ (A)心肌血流灌注 (B)乳癌偵測 (C)甲狀腺功能亢進 (D)副甲狀腺功能亢進或副甲狀腺腺瘤(adenoma)
Tc-99m MIBI最初開發出來的時候是為了想取代Tl-201來作(A)心肌血流灌注(參考95年第2次高考第73題)，在(B)乳癌偵測上也有不錯的效果(參考SNM乳房閃爍攝影程序指南以及2.5.5.1.2擴散及與粒腺體結合)，後來發現在(D副甲狀線檢查方面也能派的上用場(參考在核醫的檢查中所寫的"副甲狀腺掃描"以及97年第2次高考第34題)，只有(C)甲狀腺功能亢進目前還是使用放射碘(I-131或I-123)或是Tc-99m來作檢查。
60.99mTc-MDP骨骼造影後，核醫專科醫師建議再使用67Ga-citrate檢查，其目的是要偵測下列何者？ (A)骨折 (B)骨質疏鬆 (C)副甲狀腺機能亢進 (D)骨髓炎
在網站中SNM的Ga-67發炎掃描中有一段敘述可以參考：
『3．骨髓炎有可能會因為其他骨頭的病變而變的更為複雜。一般來說，要診斷骨髓炎，必須根據以下的標準來判讀Ga-67閃爍攝影和99mTc骨頭掃描的合併結果：
a．對於未經治療的病人，其針對於感染所進行的骨頭和Ga合併掃描在下列情況皆為陰性：(1)Ga的掃描結果呈陰性，則不需考慮骨頭掃描的結果；或者(2)這兩種檢查的藥物活性分布區域皆相同，而且在相關位置Ga的活性低於骨頭掃描的活性。
b．針對於感染所進行的骨頭和Ga合併掃描在下列情況皆為陽性：(1)這兩者的活性分布區域相同，而且在相關位置Ga的活性高於骨頭掃描的活性；或者(2)這兩者的活性分布區域並不相同，但是Ga至少比骨頭掃描多出一處以上活性較高的地方。
c．針對於感染所進行的骨頭和Ga合併掃描在下列情況是模稜兩可的：當這兩者的活性分布區域相同，而且在相關位置Ga活性強度跟骨頭的活性強度比起來也相同時。這可能是因為病人正在服用抗生素而且有部份已經治癒了。
注意：如果骨頭的影像強度出現全面性的增強時，小區域的發炎處或骨頭上新生的病灶，在影像上可能就不是那麼明顯。
4．其他非骨骼位置出現異常67Ga的聚積時，也代表有出現感染及發炎的情形(例如：竇炎、腎或肝的囊腫感染、腹內的膿瘡、關節處的敗血症等等)，替未知感染源的發燒病患找出發炎處或感染源也是67Ga閃爍攝影很常見的用途。』
為什麼需要合併bone scan和Ga scan才能判定骨髓炎呢？最主要的原因是bone scan是個非常敏銳的檢查，在經由三相式的骨掃描後(參考98年第2次高考第42題以及97年第2次高考第42題)，就足以分辨大部分的骨髓炎，可是在一些特殊的情況下，譬如說剛做完骨投手術後沒多久的的傷口懷疑骨髓炎，這時候骨骼掃描的影像會因為骨頭受到傷害而呈現藥物的聚積，這時候我們就無法單純的靠bone scan來判斷是否有骨髓炎，或者是懷疑有骨髓炎的地方剛好過去曾經受過傷，因此導致無法判定藥物的聚積是舊傷或是骨髓炎所造成，因此就如一開始所說的，在一些骨骼剛好有病變的區域，就必須合併bone scan和Ga scan才能作出更準確的診斷。那麼如果就單單使用Ga-67來診斷骨髓炎可不可以呢？其實如果Ga-67的影像能夠再清楚一點的話，應該是沒問題的，問題是在骨髓炎的病灶處，除了骨髓發炎外，週邊的軟組織也是處於發炎的狀態，因此Ga-67會同時聚集在軟組織和骨頭上，這樣我們就很難去分辨出到底是那裡在發炎，bone scan的好處是如果有骨髓炎，在血流以及血池相只會見到軟組織，在延遲相時，軟組織的活性會被清除掉，只留下發炎的骨頭影像，因此同時合併這兩項檢查，才能將各種影響因素降到最低。